교신저자：이재용, 420-767 경기도 부천시 원미구 중동 1174  순천향대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   1970년대에 들어서면서 강직형 내시경이 개발되고, 부비동염 발생에 있어 개구비도단위의 중요성과 자연공 확장을 통한 부비동내 가역적인 병적 점막의 자연 회복이 보고되면서 내시경수술은 현재 수술적인 만성 부비동염 치료의 주류를 이루고 있다.¹⁾²⁾³⁾ 또한 다양한 종류의 겸자와 여러 각도의 내시경, 회전식 흡입기 등 전원성 기구(powered instrumentation)의 발달로 인하여 내시경수술의 범위와 적응증은 점차 증가하고 있는 추세이다.^4)5)6)7)
   하지만 상악동에 발생하는 광범위한 비용이나 상악동 전벽 또는 측벽에서 기원하는 상악후비공용종의 경우 자연공을 통한 기본적인 술식으로는 상악동 내부의 병변을 완전히 제거하기 쉽지 않은 경우가 많다. 이러한 경우 남아 있는 병적 점막으로 인하여 재발을 일으키거나 환자들은 지속적인 증상을 호소하게 된다. 상악동 전하벽이나 측벽에 존재하는 비용이나 병적 점막을 제거하기 위해 상악동의 자연공을 무리하게 전하방으로 확장시킬 경우 비루관 손상으로 인한 유루증 등 합병증을 일으킬 가능성도 있어 이러한 경우 기존의 Caldwell-Luc 수술을 선택하게 되는 경우가 있다. 최근에는 이러한 문제점을 해결하기 위하여 견치와에 트로카를 이용하여 작은 구멍을 내고 이를 통해 회전식 흡입기를 삽입하여 자연공을 통해 제거하기 어려운 병적 점막을 해결하는 이른바 "puncture and shaving" 또는 "mini Caldwell-Luc" 수술과 같은 방법이 사용되고 있다.^8)9)10) 이러한 방법은 상악동 병변 제거에 매우 유용하지만 이로 인하여 발생할 수 있는 합병증에 대한 연구는 미미한 실정이다. 이에 저자들은 견치와 천공과 회전식 흡입기를 이용하여 상악동내 병변을 수술할 경우 발생할 수 있는 합병증과 발생 빈도, 치료에 대하여 알아보고자 하였다. 

대상 및 방법

대  상
   2003년 6월부터 2005년 3월까지 본원에 내원하여 병력과 이학적검사, 비내시경검사 및 비부비동 전산화 단층촬영을 통하여 만성 비부비동염과 비용 또는 상악후비공용종으로 진단받고 내시경수술을 시행받은 환자 중 상악동의 자연공을 통하여 상악동내 병변의 완전한 제거가 불가능하여 견치와 천공과 회전식 흡입기를 사용하였던 경우를 대상으로 하였다. 대상 환자는 56명으로 일측성으로만 시행한 환자 12명과 상악후비공용종 환자 9명을 포함하여 91측에 수술을 시행하였다. 환자의 연령은 6세부터 75세까지 다양하였으며(평균 연령 38세), 남자가 39명, 여자가 17명이었다. 추적관찰기간은 3개월부터 28개월로 평균 16개월이었다. 

수술 방법
   수술은 전신마취 또는 부분마취 하에서 시행하였다. 우선 비강을 통하여 중비도 개창술을 시행하고 70도 내시경을 이용하여 상악동 내부에 비강을 통한 접근이 어려운 위치에 병변이 존재하는지 확인하였다. 견치와 부분에 국소마취제를 주사하고 상구순을 거상 후 4 mm 트로카를 이용하여 상악동 전벽에 천공을 시행하였다. 트로카의 sheath를 통해 30도 내지 70도의 내시경을 삽입하여 어느 부위에 병변이 있는지를 정확히 파악한 후 sheath를 제거하고 4 mm 회전식 흡입기를 천공 부위에 삽입하였다. 미리 형성된 중비도 개창술 부위를 통해 70도 내지 90도 내시경으로 상악동 내부를 관찰하면서 회전식 흡입기를 이용하여 비용 및 병적 점막을 제거하였다. 병변 제거 후 다시 내시경을 천공 부위에 삽입하여 남아 있는 병변이 있는지 확인하고 수술을 종료하였다. 천공시킨 견치와 부위의 점막은 굳이 봉합할 필요가 없었으며 안면부에 압박드레싱을 시행함으로써 부종이 발생하는 것을 최소화하였다.

합병증 분석
   대부분 환자에서 술 후 2일째에 코 패킹과 압박드레싱을 제거하였다. 드레싱 제거 후에 안면부의 부종이나 멍이 있는지 관찰하였고, 안면부의 통증이나 감각저하, 치아 감각저하, 견치와 천공 부위의 통증 등에 대하여 질문하였다. 술 후 3일째 퇴원한 뒤 4주에서 6주까지는 1주일에 한두 차례 외래로 내원하여 치료를 받게 하였고 점막 상태가 호전되고 염증이 가라앉은 후에는 2주, 4주, 8주 등으로 추적관찰 기간을 늘렸다. 최소 3개월에 한번 정도 외래로 내원하게 하였으며 내원시마다 수술 직후와 같은 질문을 통하여 합병증 발생 및 지속여부를 확인하였다. 

결     과

   56명의 환자 중 25명의 환자(44.6%)가 합병증을 경험하였으며, 수술은 총 91측에 시행하였으나 한 명의 환자에게서 하나 이상의 합병증이 발생할 수 있기 때문에 총 101건의 합병증이 발생하였다. 101건의 합병증을 기준으로 하여 각각의 합병증 발생률을 계산하였다. 대부분의 경우(99.1%)는 수술 후 3개월 이내에 증상이 호전된 일시적인 합병증이었으나 1명(0.9%)의 환자에서는 영구적인 안면부 감각저하가 발생하였다. 수술 후 가장 흔하게 나타난 합병증은 안면부의 부종(29.7%)이었고, 그 외에는 안면부의 통증(24.8%), 혈액 응고에 의한 멍(17.9%), 안면부 감각저하(11.9%), 치아 감각저하(7.9%), 안면부의 저리고 따끔거리는 느낌(5.9%) 순이었으며 견치와 천공부위의 염증도 2예(1.9%)에서 관찰되었다(Table 1). 대다수의 환자(94.1%)에서는 수술 후 4주 내에 증상이 소실되었다. 안면부의 부종과 통증, 멍, 천공부위 염증은 대부분 2주 내에 소실되었으며, 안면부와 치아 감각저하, 저리고 따끔거리는 느낌 등은 대부분 4주 내에 호전되었다. 2명(1.9%)의 환자에서는 안면부 감각저하를 술 후 3개월까지 호소하였으며 그 중 1명(0.9%)에서는 술 후 14개월이 지난 현재까지도 증상이 남아 있어 영구적인 합병증으로 생각된다. 3명(2.9%)의 환자에서는 술 후 2개월까지 치아 감각저하를 호소하였으나 호전되었고, 얼굴이 저리고 따끔거리는 증상을 호소하던 1명(0.9%)의 환자도 술 후 3개월에 증상이 소실되었다(Table 2).

고     찰

   과거 부비동 내시경수술이 처음 도입된 시기에는 자연공의 확장에 주된 목적을 두었고 비교적 접근이 용이한 사골동과 전두와 부위의 병적 점막을 제거하는데 주력하였다.¹¹⁾ 하지만 상악동의 경우에는 자연공만을 넓혀주고 내부의 병적점막에 대해서는 자연회복을 기대하거나 약물치료로 해결하려는 경향이 있었다. 그러나 비가역적인 병적 점막이나 심한 비용종양 변화가 있을 경우에는 점액섬모수송능력이 회복되지 않고 분비물의 저류가 지속되기 때문에 환자는 지속적인 후비루나 농성 분비물 등의 증상을 호소하는 경우가 많다.⁸⁾¹⁰⁾ 이를 해결하기 위하여 구부러진 겸자나 각도가 조정 가능한(malleable) suction tip 등을 이용하기도 하지만 병변의 완전 제거에는 불충분한 경우가 많았다.
   최근 다양한 각도의 비내시경이 발달하여 중비도 개창술 부위를 통한 상악동내 병변의 정도와 위치를 정확히 파악할 수 있게 되었고 회전식 흡입기의 각도도 다양화되어 과거에 비해 비교적 완전하게 병변을 제거할 수 있게 되었으나 상악동의 전벽이나 전하벽, 측벽에 위치하는 병변 제거에는 한계가 있는 것이 사실이다. 
   견치와 천공을 통하여 회전식 흡입기를 이용하는 방법은 고식적인 Caldwell-Luc 술식과 비내시경 수술의 장점을 결합한 방법으로 Caldwell-Luc에 비해 출혈이나 통증, 안면 부종 등의 합병증은 줄이면서 병변은 완전하게 제거할 수 있는 장점을 가지고 있다.⁸⁾⁹⁾ 하지만 이러한 방법에도 합병증은 있기 마련으로 91측에 대하여 수술을 시행한 결과 몇 가지의 합병증을 경험할 수 있었다. 가장 흔한 합병증은 안면부의 부종으로서 천공 부위를 통하여 상악동내의 출혈이나 분비물이 흘러 나와 부종을 야기하는 것으로 생각되며 이로 인해 안면부의 멍이나 통증도 유발할 수 있다. 안면부가 저리거나 따끔거리는 증상은 천공 부위를 통해 안면부 피하조직으로 흘러 들어간 혈액이나 분비물들에 의한 일시적인 염증 반응, 또는 견치와에 존재하는 감각신경이 천공시 손상이나 자극을 받기 때문인 것으로 추측해 본다. 치아나 안면부의 감각저하는 하안신경(infraorbital nerve)과 그 분지의 손상으로 인하여 발생하는 것으로 설명할 수 있다. 하안신경은 세 개의 주된 분지를 가지는데 전상치조신경(anterior superior alveolar nerve), 중상치조신경(middle superior alveolar nerve), 후상치조신경(posterior superior alveolar nerve)으로 나누어지며 치아나 안면부 감각저하에 주로 관여하는 신경은 전상치조신경으로 알려져 있다.¹²⁾ 견치와 천공시 이러한 신경분지에 손상을 줄 경우 견치 또는 절치 등의 치아 감각저하와 안면부 감각저하 등의 신경학적 합병증을 초래할 수 있다.¹²⁾¹³⁾ 1명의 환자에서는 술 후 14개월까지 안면 감각저하가 지속되고 있는데 이는 상악동 천장부나 하안신경이 신경공으로 빠져 나오는 부위에 골결손에 의한 신경노출이 있어 회전식 흡입기를 사용할 당시 신경이 절단되지 않았나 판단된다. 그 외에 천공 부위 견치와 점막의 염증은 항생제와 구강 세척제 사용으로 쉽게 해결되었다. 
   견치와 천공시에는 술 전 전산화 단층촬영을 통하여 상악동의 발달 정도를 확인하여야 하며, 트로카를 이용할 때 직선 방향으로 과다한 힘을 주게 되면 전벽이 천공되면서 상악동 후벽의 골구조나 안와 하벽 또는 안와 내용물에도 손상을 줄 수 있다. 따라서 적절한 힘으로 트로카를 좌우로 회전시키면서 천공을 시행 후 상악동 내의 공간이 느껴지면 더 이상 진행시키는 것을 중단하여야 한다. 아직까지 하안신경이나 그 분지에 대한 손상과 그에 따른 합병증을 예방할 수 있는 가이드 라인은 제시된 바가 없으며, 천공 시행시 적절한 위치를 선정하여 견치와 점막이나 상악동 점막 손상을 최소화 하면서 술기를 진행하는 것이 신경 손상에 따른 감각저하의 발생률을 줄일 수 있는 방법이 아닐까 생각한다. 
   Robinson 등¹³⁾도 견치와 천공 후 발생한 합병증에 대한 논문을 발표한 바 있는데 21명의 환자를 대상으로 37측에 시행하였고 경험한 합병증들은 비슷하나 본 연구와 비교하여 보았을 때 비교적 높은 합병증 발생률(75.7%)을 보이고 있다. 대부분의 경우에서는 4주 이내에 증상이 호전되었으나 6명(28.6%)의 환자에서 안면부의 저림과 통증, 감각저하를 6개월 이상 호소하고 있다고 보고하고 있다.
   견치와 천공은 상악동 전벽이 매우 두꺼울 경우에는 천공시키기가 힘들며 전벽의 두께로 인하여 회전식 흡입기를 다양한 각도로 회전시키는데 제약이 따른다.⁸⁾ 또한 천공부위 가까이에 위치하는 병변이나 상악동이 하부로 매우 발달되어 있는 경우에는 접근이 힘들 수도 있다. 하지만 최근에 90도 정도로 회전식 흡입기의 끝이 구부러져 있는 제품들도 소개되고 있기 때문에 상악동 내에서 회전식 흡입기를 적절히 회전시키면 대부분의 병변 제거가 가능하리라 생각된다. 

결     론

   상악동 내부의 매우 심한 비용이나 비가역적 점막 제거시 견치와 천공 후 회전식 흡입기를 이용하는 방법은 비교적 시술이 쉽고 매우 효과적인 방법이라 생각된다. 하지만 비록 경미한 합병증이라 하더라도 상당한 수의 환자에서 일시적 또는 영구적 합병증이 발생할 가능성이 있으므로 술 전 환자에게 이러한 점에 대하여 충분히 주지시킨 후에 수술에 임하여야 할 것이다. 

1. Kennedy DW. Functional endoscopic sinus surgery. Technique. Arch Otolaryngol 1985;111:643-9.

2. Kennedy DW, Senior BA. Endoscopic sinus surgery: A review. Otolaryngol Clin North Am 1997;30:313-30.

3. Rice DH. Endoscopic sinus surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 1994;111:100-10.

4. Dodson EE, Gross CW, Swerdloff JL, Gustafson LM. Transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea and skull base defects: A review of twenty-nine cases. Otolaryngol Head Neck Surg 1994;111:600-5.

5. Metson R, Dallow RL, Shore JW. Endoscopic orbital decompression. Laryngoscope 1994;104:950-7.

6. Banhiran W, Casiano RR. Endoscopic sinus surgery for benign and malignant nasal and sinus neoplasm. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2005;13:50-4.

7. Wolfe SG, Schlosser RJ, Bolger WE, Lanza DC, Kennedy DW. Endoscopic and endoscope-assisted resections of inverted sinonasal papillomas. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131:174-9.

8. Dhong HJ, Ryu JS, Park JH, Yoon SW, Chung SK, Chu KC. Endoscopic maxillary sinus surgery using the microdebrider. J Rhinol 1999;6:61-5.

9. Hong SK, Kim CD. Management of diffuse polyposis and antrochoanal polyp within maxillary sinus using microdebrider in endoscopic sinus surgery. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1997;40:1537-45.

10. Sathananthar S, Nagaonkar S, Paleri V, Le T, Robinson S, Wormald PJ. Canine fossa puncture and clearance of the maxillary sinus for the severely diseased maxillay sinus. Laryngoscope 2005;115:1026-9.

11. Schaefer SD, Manning S, Close LG. Endoscopic paranasal sinus surgery: Indications and considerations. Laryngoscope 1989;99:1-5.

12. Heasman PA. Clinical anatomy of the superior alveolar nerves. Br J Oral Maxillofac Surg 1984;22:439-47.

13. Robinson SR, Baird R, Le T, Wormald PJ. The incidence of complications after canine fossa puncture performed during endoscopic sinus surgery. Am J Rhinol 2005;19:203-6.