교신저자：조중생, 130-702 서울 동대문구 회기동 1  경희대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   만성 부비동염의 치료 방법으로 부비동 내시경 수술이 Messerklinger와 Wigand에 의해 정립된 이후, 거의 대부분의 부비동염 수술은 내시경 수술에 의해 이루어지고 있으며, 기존의 부비동 수술에 비하여 적은 합병증 및 술후 비교적 빠른 회복기간 등으로 선호되고 있다.¹⁾²⁾ 그러나 수술전 이학적 검사 및 전산화 단층 촬영술 등을 통한 해부학적 구조의 파악에도 불구하고 시야가 좁고, 뇌와 안와 같은 중요 구조물들에 인접하고 있기 때문에 비교적 많은 위험을 내포하고 있다.
   수술로 인한 합병증은 대개 일시적이고 가역적이지만 간과할 경우 회복할 수 없는 심각한 장애를 초래할 수 있기 때문에 합병증을 빨리 인지하고 적절하게 대처하는 것은 매우 중요하다 하겠다.²⁾
   국내에서는 부비동 내시경 수술의 치료결과에 대한 보고는 있었으나,³⁾⁴⁾ 수술 합병증 및 치료에 대해서는 보고가 적었기에, 저자들은 합병증이 발생한 예들의 임상적 분석을 통해 그 빈도 및 처치법 등을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   1998년 1월부터 2001년 1월까지 의과대학 이비인후과에서 만성 부비동염으로 부비동 내시경 수술을 시행한 1,025명의 환자를 대상으로 chart review를 통해 후향적으로 분석하였다. 수술은 한 명의 전문의가 시행하였으며, 수술 후 합병증은 영구적인 손상을 초래하거나 치료하지 않았을 경우 치명적인 합병증을 남기는 것을 주요 합병증으로, 그 외의 합병증은 단순 합병증으로 분류하였다.⁴⁾⁵⁾
   발생한 주요 합병증중에서 뇌척수액 유출(CSF leakage) 및 심한 출혈, 지주막하 출혈(Subarachnoid hemorrhage, SAH), 동안신경 마비(Oculomotor nerve palsy)등 특이한 증례의 임상 양상 및 이에 대한 치료 방법과 결과에 대해 기술하였다.

결     과

   전체적으로 부비동 내시경 수술의 합병증 발생률은 1,025예 중 136예로 13.27%를 보였고, 이 중 주요 합병증은 8예로 0.78%, 단순 합병증은 128예로 12.49%를 보여 단순 합병증이 더 높은 빈도를 나타냈다. 주요 합병증에서는 뇌척수액 유출이 4예(0.39%)로 가장 높은 빈도를 보였으며, 이외에도 심한 출혈 2예(0.195%) 및 지주막하 출혈 1예(0.098%), 동안신경 마비 1예(0.098%) 등이 있었다. 단순 합병증에서는 안와주위 반상 출혈이 63예(6.146%)로 가장 높은 빈도를 보였고, 유착은 37예(3.61%)로 두 번째로 높은 빈도를 보였다(Table 1).
   주요 합병증중 뇌척수액 유출의 경우, 2예는 후사골동 수술시 발생한 경우로 비중격 연골 및 하비갑개 점막을 이용해 병변을 처리하였고, 4일 후 반대편 부비동 수술 및 동측 2차 수술시 뇌척수액 유출이 멈췄음을 확인할 수 있었다(Fig. 1). 다른 2예의 경우에는 후사골동 및 접형동 수술시 연접 부위인 접형사골함요(sphenoethmoidal recess)에서 뇌척수액 유출이 있어 역시 비중격 연골 및 점막으로 병변을 처리하였다.
   주요 합병증중 심한 출혈의 경우, 수혈을 요하는 술후 비출혈이 2예 있었는데, 1예는 수술 직후 바로 지혈을 위한 수술을 받고 혈색소 7.0까지의 점진적인 혈색소치 하락으로 수혈을 시작하였고, 이후 지속적 출혈로 재차 입원하여 4-혈관 조영술(4-vessel angiography)을 이용해 좌측 접형구개 동맥(sphenopalatine artery)에서 출혈 부위를 발견하고 동맥 색전술을 시행한 후(Fig. 2), 두 차례의 수혈로 혈색소치를 정상화시켰다. 다른 1예는 전방 패킹 및 수혈과 지속적 혈색소치 추적 관찰을 통해 정상화되었다.
   지주막하 출혈(SAH)이 있었던 1예의 경우에는, 수술후 1일째 분출성 구토(projectile vomiting) 및 경부 강직(neck stiffness)을 호소해 뇌전산화 단층 촬영을 실시하고 양측 basal cistern, sylvian fissure, interhemispheric fissure에 지주막하 출혈이 확인되어(Fig. 3), 신경외과로 전과하여 mannitol 투여 및 절대 안정 등의 보존적 치료를 통해 증상이 완화되었다.
   동안 신경 마비를 보인 1예의 경우, 수술 직후 좌측 안구돌출 및 동공 확대와 대광반사 저하를 보여, 즉각 안과에 자문을 구하고, 패킹 제거 및 안구 마사지, 농축 glycerin용액(cerol^®), pilocarpine 투여 및 steroid therapy 등 보존적 치료를 통해 술후 2일만에 증상이 소실되었다.
   전체 부비동 내시경 수술 합병증 중 가장 높은 빈도를 보인 안와 주위 반상 출혈은 대개 술후 1주일 후 자연 소실되는 것으로 관찰되었고, 특별한 시력의 이상 소견 등은 보이지 않았다.

고     찰

   Stammberger와 Kennedy에 의해 내시경 수술이 도입된 이후, 부비동 수술은 거의 대부분 내시경을 이용해 이루어지고 있으며, 명실 상부하게 부비동 수술의 주류를 이루고 있다. 그러나 부비동 내시경 수술은 부비동의 해부학적 위치변이와 거리감의 소실, 심한 출혈시 시야 확보의 어려움 등으로 합병증의 가능성을 항시 내포하고 있다.
   Stankiewicz의 보고에 따르면 3~29% 정도의 부비동 내시경 수술 합병증 발생률을 보이고 있으며, 경험과 숙련으로 발생률을 감소시킬 수 있다고 주장하며,⁶⁾ 전공의와 숙련된 술자에 의한 수술의 합병증 발생률 비교에서도, 전공의에 의한 수술의 경우 합병증의 빈도가 더 높아 교육의 중요성을 강조하고 있다.³⁾⁷⁾
   부비동 내시경 수술의 주요 합병증에는 뇌척수액 유출, 심한 출혈, 지주막하 출혈, 동안 신경 마비, 뇌막염, 두기종, 실명 등을 들 수 있는데 May등에 의하면 주요 합병증 발생률은 0.85%로 뇌척수액 유출이 가장 많았다⁵⁾고 하여 본 저자들의 0.78%와 비슷한 발생률을 보인 반면, Stankiewicz는 주요 합병증 발생률을 3%, 그 중 심한 출혈을 가장 많은 것으로 보고하여⁶⁾ 본 저자들과는 차이를 보였다.
   주요 합병증 중 뇌척수액유출은 Vleming에 의하면 술자의 경험부족, 기왕의 내시경 수술력, 심한 비내 비용, 전신마취시, 오른손잡이 술자가 오른쪽을 수술하는 경우 발생가능성이 증가한다고 보고하였고,⁸⁾ 사판(cribriform plate), 후사골동개(posterior ethmoid roof), 사골와(fovea ethmoidalis), 접형동개(roof of sphenoid sinus)에서 흔하게 발생하며, 중비갑개의 수직판이 중요한 지표 역할을 한다고 하였다. 저자들의 경우 2예는 사골와(fovea ethmoidalis)에서, 다른 2예는 접형사골함요(sphenoethmoidal recess)에서 발생하였다. 4예 모두 해부학적 변이가 심하지는 않았으나, 1예에서 과거 내시경 수술력이 있었으며 일부의 경우에는 심한 비내 비용을 가지고 있어 비용 제거시 부주의한 제거가 원인이었을 것으로 생각된다. 이의 발생을 막기 위해서는 술전 전산화 단층 촬영을 통한 충분한 해부학적 위치 파악이 우선이 되겠고, 특히 수술기구를 중비갑개 수직판의 외측에 위치하여 조작하는 것이 중요하겠다.¹⁾
   다른 두개내 합병증으로 지주막하 출혈이 있는데, 본 례에서도 술후 1일째 경부 강직 및 구토 증상을 보여 뇌전산화 단층촬영후 출혈부위를 확인한 뒤, 즉시 신경외과로 전과하여 절대 안정 및 mannitol 투여 등을 통한 뇌압 조절로 증상 완화를 유도하였다.¹⁾ 이에 대해 Gittleman등은 전신마취하의 뇌혈관 확장 효과로 뇌혈류량이 증가된 상태에서 수술중 출혈등에 의해 갑작스런 혈압상승이 원인이 될 수 있음을 제시하고 있다.⁹⁾ 상기 환자 경우, 평소 고혈압의 병력은 있었으나, 약물 요법으로 조절이 잘 되고 있던 중으로, 지주막하 출혈 후 검사에서는 뇌동맥류는 없는 것으로 판명되었다. 술중 두개내 출혈과 같은 합병증을 예방하기 위해서는 술전 고혈압이나 혈관성 질환, 뇌동맥류 등에 대한 세심한 병력 청취 및 이에 대한 검사 등이 이루어져야하며, 필요한 경우 전문과로의 의뢰가 반드시 필요할 것으로 생각된다.
   전방패킹으로 지혈 가능한 출혈은 단순 합병증으로 분류된 반면, 심한 출혈(major bleeding)은 수술실적 지혈(bleeding control)이나 수혈이 필요한 경우로,⁵⁾⁷⁾ 후비공 패킹, 전기 화학적 소작술, 레이저 소작술, 내시경적 흡입 전기 소작술, 국소 저온법, 온수세척방법 등으로 치료하며, 심한 경우에는 수술적 내상악동맥 결찰술, 내시경적 접형구개동맥 결찰술, 선택적 동맥 색전술 등으로 치료한다.¹⁰⁾¹¹⁾ 저자들의 경우 1예에서 수술적 지혈에도 불구하고 지속적 출혈로 혈관 조영술을 이용한 접형구개 동맥 색전술로 출혈을 멈출 수 있었다. 접형구개공(sphenopalatine foramen) 부위 시술시 부주의한 병변 제거로 발생한 것으로 생각된다. 이의 예방을 위해서 술전 출혈 소인에 대한 정밀한 검사는 물론이거니와, 술중 주요 혈관이 주행하는 부위에 대한 수술시에는 좀 더 세심한 주의가 요망된다고 하겠다.
   안와 합병증으로는 구후혈종(retrobulbar hematoma), 외안근 손상으로 인한 안구운동의 장애, 비루관 손상, 안와 농양 및 기종 등이 있는데,^2)12)13) 시력손상은 시신경의 직접적 손상과 안와내 출혈로 인한 급성 안와 혈종에 의한 압박이 원인이 될 수 있다.²⁾ 술중에 혈종에 의한 증상이 보이면 즉시 중지하고 안과에 자문을 구하며 안구 마사지, mannitol, pilocarpine, carbacol 등을 사용하며 경우에 따라 steroid 및 외과적 감압술 등을 고려해야 한다.²⁾
   동안신경마비는 후안와 상부의 혈종에 의해 시신경공 및 상안와열을 통해 나오는 3번 뇌신경과 부교감신경이 압박되어 안근마비(opthalmoplegia), 동공확대(mydriasis), 대광반사 저하 등의 증상을 보인다.²⁾ 저자들의 경우에도 술후 같은 증상을 보여, 즉시 패킹제거 및 안구 마사지, steroid 요법 등을 통해 증상 완화를 유도하였다. 그러므로 후안와 상부 근처 수술시에는 출혈에 주의하면서 세심한 수술적 조작이 필요하겠다.
   이밖에 주요 합병증에는 비루관 협착이나, 두기종, 실명, 뇌수막염, 전두엽 손상 등이 있으며, 이런 합병증은 영구적 손상이나 중한 후유증을 남기기도 하므로 특별한 주의를 요망한다.
   가장 흔하게 접하는 안와 합병증으로는 구상돌기 절제술(uncinectomy)을 시행하는 동안 안와지판(lamina papyracea)의 손상으로 발생하는 안와 주위 반상 출혈로, 이는 단순 합병증으로 분류하고 대개 보존적 요법으로 회복된다. 그러므로 수술 중 간헐적으로 안와를 촉지하고 비외측벽 처리시 세심한 주의가 필요하며, 안와 지방으로 의심되는 부위가 있으면 이를 물속에 넣어 부유 여부를 확인할 필요가 있다.¹⁾ 저자들의 경우에도 안와 주위 반상 출혈은 비교적 흔한 단순 합병증으로 가장 높은 빈도를 보였는데, 이는 외측벽 시술시 구상돌기 및 안와지판의 해부학적 특이성에 대한 충분한 사전 관찰 부족이 원인이었을 것으로 생각된다.
   이외에도 단순 합병증으로는 술후 협착이나 재발성 부비동 증상, 술후 부종 등이 있으며, 대개는 약물 요법으로 완화되나, 경우에 따라서는 재수술을 요하는 경우도 있을 수 있다.

결     론

   부비동 내시경 수술의 주요 합병증은 두개내 합병증, 안와 합병증, 심한 출혈 등이 있으며, 가장 많은 빈도를 보인 뇌척수액 유출은 술자의 경험 부족, 기왕의 내시경 수술력 등이 있는 경우 발생하였고, 단순 합병증 중 가장 높은 빈도를 보인 안와 주위 반상 출혈은 부주의한 안와 지판 수술시 발생하였고, 대개는 치료 없이 자연 소실되었다.
   부비동 내시경 수술은 해부학적인 원인으로 인해 많은 위험을 내포하므로 술전 철저한 조사 및 수술의 숙련도를 높여 발생할 수 있는 합병증과 이에 대한 처치방법을 숙지해야겠다.

1. Kim CN, Hong SK, Lee JA, Min JH, Kim MC, Kim MJ. Clinical Analysis for Complications after Endoscopic Sinus Surgery in Korea during Past 7 Years. Korean J Otolaryngol 1997;40:1772-8.

2. Choi JS, Kim TH, Park HY, Lim SC. A Case of Horner's Syndrome with Temporary Compressive Optic Neuropathy after Endoscopic Sinus Surgery. Korean J Otolaryngol 1998;41:944-8.

3. Kang BS, Kim NP, Lee WJ, Song HJ, Lee WY, Kim CA. Post-operative Result of Endoscopic Sinus Surgery in Patients with Chronic Paranasal Sinusitis. Korean J Otolaryngol 1998;41:203-7.

4. Min YG, Rhee CS, Koh TY, Lee KS. Postoperative results of Endoscopic Sinus Surgery in Patients with Chronic Paranasal Sinusitis. Korean J Otolaryngol 1993;36:450-8.

5. May M, Levine HL, Mester SJ, Schaitkin B. Complications of Endos-copic Sinus Surgery: Analysis of 2108 Patients-Incidence and Prevention. Laryngoscope 1994;104:1080-3.

6. Stankiewicz JA. Complications in Endoscopic intranasal ethmoidectomy: An update. Laryngoscope 1989;99:686-90.

7. Gross RD, Sheridan MF, Burgess LP. Endoscopic Sinus Surgery Complications in Residency. Laryngoscope 1997;107:1080-5.

8. Vleming M, Middelweerd RJ, Vries N. Complications of Endoscopic Sinus Surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992;118:617-23.

9. Gittleman PD, Jacobs JB, Skorina J. Comparison of functional endoscopic sinus surgery under local and general anesthesia. Ann Otol Rhinol Laryngol 1993;102:289-93.

10. Park SH, Shin SY, Cho JS, Jin YW, Hong NP. Arterial Embolization in Rhinological Field: an Analysis of 19 Cases. Korean J Otolaryngol 2001;44:64-70.

11. Lee DY, Cho SH, Hong NP, Cho JS, Ahn HY, Cha CI. Control of uncontrollable epistaxis with selective arterial embolization. Korean J Otolaryngol 1995;38:245-51.

12. Corey JP, Bumsted R, Panje W, Namon A. Orbital Complications in Functional Endoscopic Sinus Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 1993;109:814-20.

13. Buss DR, Tse DT, Farris BK. Ophthalmic Complications of Sinus Surgery. Ophthalmology 1990;97:612-9.