교신저자：고윤우, 420-021 경기도 부천시 원미구 중동 1174  순천향대학교 의과대학 부천병원 이비인후과학교실
              전화：(032) 621-5438 · 전송：(032) 621-5016 · E-mail：ywkohent@schbc.ac.kr

서     론

   임상에서 성대마비를 동반한 전경부종물을 주소로 내원한 환자의 경우 대개 갑상선 종양에 의한 성대마비의 가능성을 가장 먼저 생각하게 된다. Zenker게실은 윤상인두근과 하부 인두수축근사이의 Killian씨 삼각부위에서 발생하는 내압성게실(pulsion diverticulum)로서¹⁾²⁾ 해부학적으로 그 크기가 증가한 경우에는 갑상선부위에서 종괴로 촉지될 수는 있지만 임상에서 이비인후과의사가 Zenker게실 환자를 자주 접하기는 힘들며 또한 이러한 환자는 대개 위식도역류성 후두염 등으로 진단받는 경우가 대부분이어서 전경부 종물이 촉지될 때 초진시부터 Zenker게실 의심하에 진단목적의 검사를 받는 경우는 드물다.³⁾
   Zenker게실은 주로 고령층에서 발생하며 서서히 진행되는 연하곤란, 고약한 냄새를 동반하는 음식물의 역류로 인한 구취증, 경부압박감 그리고 동통 등을 주소로 병원을 내원하는 것으로 알려져 있다.¹⁾²⁾ Zenker게실 환자의 대부분은 비특이적인 상기의 증상을 호소하므로 위식도내시경이나 식도조영술 시행시 우연히 발견되는 경우가 많으며, 대개의 경우 증상이 없어 특별히 치료가 필요없는 경우가 많다.¹⁾²⁾ 한편, Zenker게실에 의해 성대마비가 발생한 예에 대한 보고 또한 매우 드물며 이 경우에는 특히 게실내 점막에서 기원한 악성종양의 경우를 감별해야 한다.⁴⁾
   최근 저자들은 애성을 주소로 내원한 환자에서 전경부의 종물과 성대마비소견이 관찰되어 초진시 갑상선종양에 의한 성대마비가 의심되었던 Zenker게실 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고한다.

증     례

   62세 여자 환자가 내원 약 2개월전부터 발생한 애성 및 좌측 전경부종물을 주소로 본원 이비인후과를 방문하였다. 환자는 내원 수년전부터 후두이물감을 주소로 개인 이비인후과의원 방문하여 만성 인후두역류증을 진단받았으나 더 이상의 검사없이 인후두역류증에 대한 약물요법만을 시행받아왔다. 내원 약 2개월전부터 발생한 애성 및 좌측 전경부 종물을 주소로 타병원 방문하여 갑상선 종물 및 성대마비 진단하에 정밀검사를 위하여 본원으로 전원되었다. 본원 내원시 환자는 경한 애성과 더불어 연하곤란, 구취증 및 만성 후두이물감을 호소하였으나 식사시 흡인은 없었다. 진찰소견상 환자는 만성 병색소견이 관찰되었고 좌측 갑상선 부위에 약 3×4 cm 크기의 무통성의 낭성 종물이 촉지되었으며 후두 스트로보스코피상 좌측 성대가 방정중에 위치하였으나 성대의 운동성은 불완전마비소견이었으며 우측 성대의 보상작용으로 성대틈새는 거의 관찰되지 않았다. 이상의 진찰소견을 종합하였을 때 좌측 성대마비를 동반한 갑상선종양 의심하에 경부 전산화단층촬영 및 세침흡인조직검사를 계획하였다. 경부 전산화단층촬영술 상 좌측 갑상선을 앞쪽과 반대쪽으로 밀고있는 상부식도에서 기원한 약 3.5×4.5 cm 크기의 낭포성 종물이 관찰되어 Zenker 게실에 합당한 소견이었다(Fig. 1A and B). 이후 환자의 병력을 자세히 청취한 결과 내원 2년전 공복시 발생하는 속쓰림 증상이 동반되어 소화기내과 방문하여 위식도내시경을 시행하였으며 이때 위궤양과 상부 식도의 게실을 진단받았으나 특별한 치료없이 지냈음을 확인할 수 있었다. 이후 세침흡인조직검사를 취소하고 바륨을 이용한 식도조영술을 시행하였다. 식도조영술상 제 6번과 7번 경추부위 상부식도 입구근처의 좌측 하인두에서 기원하는 Zenker게실을 확인할 수 있었다(Fig. 1C).
   Zenker게실에 의한 반회후두신경의 압박이 좌측 성대마비의 원인으로 추정되어 수술적 게실절제술을 계획하였다. 전신마취하에서 강직성 식도내시경을 시행하여 하인두의 후측벽에서 게실의 입구부를 확인한 후 외측 접근법을 이용한 게실절제술을 시행하였다. 비위관을 삽입한 후 통상의 갑상선절제술을 위한 절개선과 마찬가지로 절개선을 도안 후 피부절개를 가하고 피판을 거상하였다. 흉쇄유돌근을 뒤로 견인한 후 견갑설골근을 내측으로 견인하고, 피대근을 전내측으로 견인하였다. 좌측 갑상선엽이 게실에 의해 전내측으로 밀려있었으며 갑상선엽과 게실의 사이에서 기관식도구를 따라 반회후두신경이 후두로 진입하는 것을 확인하였으며 게실과 신경사이의 박리는 용이하였다. 게실의 경부가 하인두 후벽의 하부 인두수축근과 윤상인두근 사이의 Killian씨 삼각에서 확인되었으며 게실의 경부에서 완전 절제를 시행하였다(Fig. 2A and B). 절제된 게실내부에는 저류된 음식물이 관찰되었다(Fig. 2C). 절제 후 결손부위는 Vicryl 4-0를 이용하여 봉합하였다. 게실 절제 후 윤상인두근은 장축으로 열개되어 있어 윤상인두근 절제술을 따로 시행하지 않았으며 흡인배액관을 삽입하고 피부 봉합을 실시하였다.
   술 후 조직병리학적 소견상 적출된 시료는 편평상피를 포함하며 시료의 내벽은 섬유조직과 림프구들로 구성되어 있어 Zenker게실에 합당한 소견이었다. 한편, 조직검사상 악성화의 증거는 발견되지 않았다(Fig. 3).
   술 후 10일째에 가스트로그라핀을 이용한 식도조영술을 시행하여 누공이 없음을 확인한 후 비위관을 제거하고 구강섭식을 시행하였다(Fig. 4). 현재 술 후 6개월째 합병증이나 재발의 소견없으며 애성과 연하곤란 등의 소화기계 증상은 호전된 상태이나 좌측 성대의 불완전마비소견은 큰 변화없는 상태로 외래추적관찰 중이다.

고     찰

   갑상선종양으로 오인될 수 있는 전경부종물에는 흉선종, 기관지원성 낭종(bronchogenic cyst), 부갑상선종양, 기형종, 새열낭종 등 다양한 질환이 있으나 본 증례와 같이 Zenker게실의 크기가 증가하여 갑상선종양으로 오인되는 경우는 매우 드물다. Zenker게실 환자를 이비인후과 의사가 경험하는 경우도 거의 없으며 저자들의 국내 문헌검색상 이비인후과에서 Zenker게실을 보고한 예도 매우 드물었다.⁵⁾ 한편, 본 증례처럼 크기가 증가한 Zenker게실 환자에서 동측 성대마비소견을 보인 경우는 더욱 드문 것으로 알려져 있다.⁴⁾
   Zenker게실은 1769년 Ludlow가 인두낭(pharyngeal pouch)에 대해 처음 기술한 이후 많은 보고가 있었다.¹⁾²⁾ 이후 인두낭에 대해 Zenker가 새로이 보고함에 따라 현재의 Zenker게실이란 명칭으로 명명되었으며²⁾ 1906년 Killian에 의해 해부학적 구조상 윤상인두근의 횡행 근육섬유와 하부 인두수축근의 사행 근육섬유사이에 근육섬유없이 막으로만 형성된 Killian씨 삼각지대가 있음이 알려지고 이 부위에서 주로 게실이 발생함이 알려져 있다.⁶⁾⁷⁾
   발생기전에 대해서는 과거에는 Zenker게실이 선천성인 것으로 알려지기도 하였으나 최근에는 일차적으로 윤상인두근 이상에 의해 발생하는 내압성게실의 개념, 즉 저항성이 있는 인두강내에 작용하는 압력에 의해 발생하는 후천성 게실이 정설로 받아들여지고 있다.²⁾
   Zenker게실은 대개 증상이 없이 우연히 발견되는 경우가 대부분이나 기간이 오래 경과하거나 크기가 증가한 경우에는 연하곤란을 비롯한 다양한 증상을 호소할 수 있다.¹⁾⁴⁾⁶⁾ 즉, 식사 후의 역류, 흡인, 연하시의 소음(noisy deglutition), 트림, 하인두의 점액저류, 구취, 기도폐색(choking), 기침, 애성, 체중감소, 반복적인 호흡기감염 등의 증상을 호소할 수 있다.¹⁾ 본 증례의 경우에도 내원시 만성적인 연하곤란, 트림, 역류현상, 만성 기침 및 애성 등의 증상을 호소하였지만 증상만으로 Zenker게실을 의심하기는 힘들었다.
   이학적 소견에서는 내시경상 하인두의 점액저류, 전신 쇠약, 탈수, 혹은 드물게 Boyce 징후(촉진시 소리가 나는 경부종물소견) 등이 관찰될 수 있으나³⁾ 대부분의 환자에서는 특별한 소견이 없는 것으로 알려져 있다. 본 저자들이 경험한 증례의 경우 흥미로운 점은 외래에서 진찰소견이 갑상선의 낭종과 거의 유사하였기 때문에 술전 세침흡인조직검사를 시행하는 오류를 범할 수 있었다는 점이었다. 또한 음성변화가 발생할 수 있으나 이는 대개 음식물의 반복적인 역류에 의한 후두염 등이 원인이며 본 증례와 같이 불완전마비이기는 하나 동측의 성대마비에 의해 애성이 발생하는 경우는 매우 드문 것으로 보고되고 있다.⁴⁾ 저자들은 본 증례의 경우 게실의 크기가 증가하여 반회후두신경의 압박으로 인해 성대바미가 온 것으로 추정하였으며 문헌고찰상 단순 Zenker게실에 의한 성대마비에 대한 보고는 없었으나 본 증례와 유사한 양성 갑상선종양과 연관된 성대마비에 대한 몇몇 보고를 확인할 수 있었다.⁸⁾⁹⁾ 보고자들의 견해는 양성 갑상선종양에 의한 성대마비는 대개 압박, 견인, 염증 등에 의한 것으로 설명하였으나 종양과 무관하게 우연히 발견되는 경우도 있는 것으로 보고하였다. 본 증례의 경우 물론 갑상선종양은 아니지만 발생위치가 유사하여 반회후두신경에 작용하는 영향은 유사할 것으로 추정하였으며 또한 갑상선종양에 비해 유동적인 움직임이 있어 반회후두신경의 자극이 있었을 것으로 추정하였다. 그러나 본 증례의 경우 후두 근전도검사 등을 시행하지 않았기 때문에 우연히 동반된 특발성 성대마비의 가능성도 배제할 수는 없었다. 게실의 악성화가 드물게 성대마비를 초래한다는 보고가 있지만 술전에 시행한 경부 전산화촬영과 식도조영술 상 게실의 경계가 분명하였고 촉진시에도 가동성이 있어 게실의 악성화를 의심하지는 않았으며 술후 병리학적으로도 게실내 악성화의 소견은 없었다(Fig. 3).
   진단은 환자의 병력을 잘 청취하는 것이 가장 중요하며 확진은 바륨을 이용한 식도조영술에 의해서 가능하며 섬유성 굴곡내시경검사와 강직성 식도내시경을 통하여 진단하기도 하나 강직성 식도내시경은 게실의 얇은 벽으로 인하여 천공의 위험성이 있고 대개 게실의 입구를 확인하기는 힘들지만 악성 종양이 의심될 때는 조직검사목적으로 시행할 수 있다.¹⁾¹⁰⁾
   Zenker게실은 주로 좌측에 호발하는데 그 이유는 경부에서 경동맥이 우측에 비해 좌측에서 좀더 외측으로 위치하며 이로 인해 주위 전척추근막에 덜 단단히 부착되어 있으며, 경부식도가 좌측으로 만곡이 형성되어 있기 때문으로 알려져 있다.¹⁾¹¹⁾ 본 증례도 좌측에 발생하였으며 게실에 의해 좌측 갑상선엽이 앞쪽과 반대쪽으로 밀려있어 술전 갑상선 종물로 오인될 수 있었다.
   Zenker게실에 대한 수술적 치료에 대한 개념은 게실의 발생기전에 대한 개념의 변화와 함께 발전되어 왔다.²⁾ 접근법에는 피부절개를 통한 외측 접근법과 내시경을 이용하는 방법이 있다. 외측 접근법에는 게실절제술, 게실고정술, 게실전위술 및 윤상인두근 절제술 등이 있으며 최근에는 각각을 개별적 혹은 조합하여 수술을 시행한다. 한편, 최근에는 내시경을 이용한 술식이 각광받고 있다. 즉, 변형된 후두직달경을 이용하여 전기소작술, 레이져, 혹은 봉합기(staples)를 이용하여 게실과 식도사이의 벽을 제거하는 술식으로 최근에는 Zenker게실의 치료에 있어서 게실과 식도사이의 벽을 절제하고 동시에 봉합해주는 내시경적 봉합 게실절개술(ESD：endoscopic staple diverticulostomy)이 가장 많이 이용된다.¹⁾²⁾ 그러나 게실고정술과 내시경적 수술은 게실이 잔존하여 향후 악성 종양의 발생 가능성이 있으므로 젊은 연령층이나 게실이 큰 경우는 필히 게실절제술을 시행하는 것이 좋다는 보고도 있다.¹²⁾¹³⁾
   본 증례의 경우에는 게실의 크기가 약 4 cm 정도로 큰 편이었고 성대마비 등의 압박증상이 있었으며 술전 검사상 가능성은 적었지만 게실의 악성화 가능성을 고려하여 외측접근법에 의한 게실절제술을 선택하였다.
   수술에 따른 합병증으로 게실 절제부위를 통하여 음식물이 누출되어 종격동염이 발생할 수 있고, 그 외 출혈, 감염, 반회후두신경 손상, 식도 협착, 재발 등이 발생할 수 있다.¹⁾²⁾
   Zenker게실은 주로 고령층에서 발생하고 임상적으로 서서히 진행되는 연하곤란, 역류에 의한 구취증, 경부압박감, 동통 등 비특이적인 증상을 호소하는 경우가 대부분으로 이비인후과의사에 의해 진단되는 경우는 드물며 특히, 본 증례의 경우처럼 성대마비를 동반한 갑상선 종물로 오인되는 경우는 매우 드문 것으로 알려져 있다. 그러나 상기의 비특이적인 증상을 동반하며 고령층에서 발생한 전경부의 종물의 경우에는 Zenker게실의 가능성도 염두에 두어야 할 것으로 사료된다.

1. Chang CY, Scher RL. Zenker's diverticulum. In: Cummings CW, Flint PW, Harker LA, Haughey BH, Richardson MA, Robbins KT, editors. Otolaryngology-Head & Neck Surgery. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Mosby;2005. p.1878-98.

2. Aly A, Devitt PG, Jamieson GG. Evolution of surgical treatment for pharyngeal pouch. Br J Surg 2004;91:657-64.

3. Siddiq MA, Sood S, Strachan D. Pharyngeal pouch (Zenker's diverticulum). Postgrad Med J 2001;77:506-11.

4. Wychulis AR, Gunnlaugsson GH, Clagett OT. Carcinoma occurring in pharyngoesophageal diverticulum: Report of three cases. Surgery 1969;66:976-9.

5. Jung KY, Choi JO, Jung YG, Yoo HG. A case of hypopharyngeal diverticulum. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1992;35:157-61.

6. Bonafede JP, Lavertu P, Wood BG, Eliachar I. Surgical outcome in 87 patients with Zenker's diverticulum. Laryngoscope 1997;107:720-5.

7. Killian G. The mouth of the esophagus. Laryngoscope 1907;17:421-8.

8. Collazo-Clavell ML, Gharib H, Maragos NE. Relationship between vocal cord paralysis and benign thyroid disease. Head Neck 1995;17:24-30.

9. Abboud B, Tabchy B, Jambart S, Hamad WA, Farah P. Benign disease of the thyroid gland and vocal fold paralysis. J Laryngol Otol 1999;113:473-4.

10. Nguyen HC, Urquhart AC. Zenker's diverticulum. Laryngoscope 1997;107:1436-40.

11. Westrin KM, Ergun S, Carlsoo B. Zenker's diverticulum- a historical review and trends in therapy. Acta Otolaryngol 1996;116:351-60.

12. Joseph WL, Katz RI, Levin PA, Longmire WP Jr. The diagnosis and treatment of esophageal diverticula. Ann Thorac Surg 1967;3:375-86.

13. Gregoire J, Duranceau A. Surgical management of Zenker's diverticulum. Hepatogastroenterology 1992;39:132-8.