교신저자：이봉재, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1  울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실
              전화：(02) 3010-3710 · 전송：(02) 489-2773 · E-mail：bjlee@amc.seoul.kr

서     론

   비인강 혈관섬유종은 15세 전후의 남자에서 주로 생기며 비폐색과 간헐적인 다량 출혈을 특징으로 하는 고도로 혈관이 많은 종양이다. 최근의 연구에 의하면 비인강 혈관섬유종은 면역조직학적 혹은 전자현미경적 소견 상 종양보다는 혈관 기형에 더 가까운 것으로 보고되고 있으며¹⁾²⁾ 더구나 유전적 불균형도 밝혀지고 있다.³⁾ 
   비인강 혈관섬유종의 치료는 아직까지 수술적 제거가 가장 좋은 것으로 인정되지만 수술 시 심한 출혈과 종양의 위치가 깊어서 수술접근법의 선택과 완전절제가 여전히 어려운 질환 중의 하나이다. 
   비과질환의 치료에 내시경이 적극적으로 이용되기 전에는 측면 비절개술(lateral rhinotomy) 혹은 안면중심접근법(midface degloving procedure：MFDP)을 통한 내측 상악골 절제술(medial maxillectomy), 경구개 접근법, 측두하 접근법 등의 고식적인 수술이 많이 이용되었다.⁴⁾ 내시경의 이용은 만성부비동염의 수술뿐 아니라 비·부비동 종양의 제거수술까지 확장되어 적용되고 있다. 수년 전부터 비인강 혈관섬유종에 대하여도 내시경 수술이 선택적으로 시도되고 있으며 고식적 수술의 단점인 미용 및 기능적 장애를 피할 수 있는 방법으로 점차 적용이 확대될 것으로 예상된다.⁵⁾⁶⁾ 
   저자들은 비인강 혈관섬유종에 대한 비내 내시경 수술 방법을 소개하고 1997년 이후 비내 내시경 제거술로 치료한 증례와 고식적 수술로 치료한 1996년 이전의 증례를 후향적으로 비교, 분석하여 각 수술법의 장·단점을 알아보고자 하였다. 

재료 및 방법

   본원에서 1991년부터 2004년까지 15년간 비인강 혈관섬유종으로 1인의 술자에 의하여 수술 받은 환자 18명(19예)을 대상으로 하였다. 환자는 모두 남자였으며 평균 나이는 18.2세(10~28세)였다. 
   비인강 혈관섬유종 19예를 Sessions의 병기⁷⁾에 따라 분류하면 IIa기가 13예로 가장 많았으며, IIb기 3예, IIc기 2예, Ib기 1예였다(Table 1). 19예 모두 수술 전일 혈관조영술과 동시에 색전술을 시행하였으며 술 전 혈액검사와 수술 다음날 혈액검사를 통하여 혈 중 헤모글로빈을 측정하였다. 
   19예에 대하여 수술방법, 수술시간, 수술 전후 혈액 헤모글로빈의 변화, 재원기간, 재발, 부작용 등에 대하여 의무기록과 방사선학적 검사를 조사하여 비교하였으며 통계는 Mann-Whitney U test로 p<0.05를 유의수준으로 하였다. 

비내 내시경 제거술 
   비인강에 위치한 종양을 노출하기 위하여 하비갑개를 외측으로 밀치거나 부분 절제술을 시행하였다. 종양의 기시부 및 유착부위를 중심으로 주변에 1% epinephrine을 함유한 국소 마취제로 침윤마취하고 종양 부착부 주변으로 약 2~3 mm의 안전역을 두고 점막절개를 한 다음 Freer elevator 혹은 mucosal elevator를 이용하여 골벽으로부터 점막과 종양을 기시부인 접형구개공 쪽으로 박리하였다. 종양은 중비갑개, 비중격 혹은 접형동 전벽에 유착된 경우가 많았다. 중비갑개가 침범된 경우는 안전역을 두고 중비갑개 부분 절제술을 하였다. Gauze strip을 종양과 골벽사이에 끼워 넣고 mucosal elevator로 누르며 종양의 피막 밖으로 무딘 박리(blunt dissection)를 하였다. 접형구개공 부분을 마지막으로 박리하였는데 종양이 접형구개공을 확장하며 외측으로 확장된 경우는 구인두를 통하여 굴곡된 Allis forceps로 종양을 잡고 구강 쪽으로 당기면서 무딘 박리를 하여 일괴(en bloc)로 구강을 통하여 제거하였다. 종양은 피막형성이 잘 되어있고, 질기고 단단하므로 세게 당기며 박리하여도 찢어지지 않았다. 출혈은 꺼즈압박, 양극성 지혈겸자 혹은 단극성 흡인-응고지혈겸자(suction-coagulator)를 이용하여 지혈하였다. 종양을 제거한 후 Surgicel과 Merocel로 패킹하였다가 2일 후 제거하고 수술 3일째 퇴원시켰다. 

결     과

   19예 중 6예에 대하여 내측 상악골 절제술을 하였으며 12예는 비내 내시경 제거술을, 1예에서는 비내 내시경 제거술과 경상악동 접근술(transantral approach)을 병용하였다. 1996년 이전의 환자 4명 모두 병기에 관계없이 고식적 술법인 내측 상악골 절제술로 제거 하였는데 3예는 MFDP로, 1예는 측면 비절개술로 상악골을 노출시켰다. 1997년부터 병기 IIb이하의 종양 12예에 대하여 비내 내시경 제거술을 적용하였으며 측두하와(infratemporal fossa)까지 진행한 IIc병변을 가진 2예는 측면 비절개술을 통한 내측 상악동 절제술로 제거하였다. 1996년 IIb기 환자(Table 2, case 5)는 비내 내시경 제거술을 시행하던 중 내상악동맥으로부터 출혈이 심하여 구순 하 상악동 개방으로 상악동 후벽을 노출하여 내상악동맥의 접형구개분지를 찾아 결찰하고 종양을 박리하여 제거하였다. 
   MFDP와 측면 비절개술을 통한 내측 상악골 절제술로서 종양의 제거에 소요된 평균 수술시간은 165±48.2분 (112~271분)이었으며, 비내 내시경 제거술에 걸린 시간은 평균 55±13.1분(43~98분)으로 유의한 차이를 보였다(p=0.04). 고식적 수술을 받은 환자의 평균 재원기간은 10±0.9일(9~12일), 헤모글로빈의 감소는 평균 2.4±1.4(0.3~3.4)g/dL이었던 반면, 비내 내시경 제거술 환자의 평균 재원기간은 5±1.3일(4~6일), 헤모글로빈의 감소는 평균 0.9±1.2(0.4~2.2)g/dL이었다(p<0.05)(Table 3). 수술로 인한 출혈로 수혈을 받은 환자는 없었다. 18명(19예)의 환자 모두 수술 후 큰 불편을 호소하지 않았지만 측면 비절개술로 수술한 환자는 술 후 수개월간 눈에 띄는 반흔이 있었는데 6개월 이상 경과하면서 현저히 개선되었다. MFDP와 경상악동 접근법을 위하여 구순 하 절개로 수술한 4명의 환자 중 2명에서 잇몸 절개부의 감각이상을 호소하였지만 성인에서 상악동근치술 후 일반적으로 호소하는 정도보다 경미하였다. MFDP시 가끔 나타나는 전정부 협착으로 인한 코막힘은 발생하지 않았다. 내측 상악골 절제술로 수술한 모든 환자에서 비강이 넓어져 수술 후 1년까지도 가피가 발생하였으며 비내 내시경 제거술로 수술한 2명의 환자에서도 가피가 수개월간 지속되어 생리식염수로 비강세척을 하면서 점차로 호전되었다. 18명의 환자 중 비내 내시경 제거술을 시행한 1명의 환자(Table 2, case 11)에서 3년 만에 재발하여 비내 내시경 제거술로 치료하고 현재까지 재발 없이 정기적인 추적 관찰 중이다. 1명의 재발환자를 제외하고는 수술 후 3년 이상 경과 관찰한 12명의 환자를 비롯한 17명(18예)의 환자에서 증상과 내시경 소견을 종합하여 판정한 결과 재발은 관찰되지 않았다. 

고     찰

   접형구개공 부위에서 기원하여 비강이나 비인강 또는 그 이상으로 확장하는 비인강 혈관섬유종에 대한 근본적인 치료는 색전술 후에 수술로 완전히 절제하는 것이다. 만성부비동염의 수술에 이용되던 내시경 수술이 보편화되면서 수술수기가 숙련되고 장비와 기구가 발전됨에 따라 비과분야의 많은 질환이 비강을 통한 내시경 수술의 적응이 되었으며 출혈이 많은 비인강 혈관섬유종도 비내 내시경 수술로 치료하는 경향이다.^{8)9)10)11)12)13)}
   종전에 가장 흔히 이용하던 내측 상악골 절제술에 접근하기 위한 MFDP는 측면 비절개술에 비하여 안면에 흉터를 남기지 않는 장점이 있는 반면 상악골의 노출이 불충분하고 지속적인 견인이 필요하며 수술시간이 길고 수술 후 잇몸의 감각 이상이 장기간 지속되는 단점이 있다. 반면에 측면 비절개술은 쉽게 상악골을 노출시킬 수 있는 장점이 있는 반면에 외모에 민감한 청소년기 환자의 안면에 흉터를 남기는 단점이 있다. 경상악동 접근법이나 경구개 접근법의 경우도 시간이 단축되는 장점이 있으나 종양의 노출이 쉽지 않아 진행된 종양의 완전 제거에는 제한점이 있다.¹⁴⁾
   종양에 대한 내시경 수술은 안면이나 구강부위에 절개를 가하지 않고 수술한다는 것이 최대의 장점이며 고식적 수술에서 종양의 침범과 관계없는 상악골이나 구개의 일부를 제거하지 않고 비강을 통하여 직접 종양을 제거하기 때문에 수술 시간을 현저히 단축할 수 있는 장점이 있다. 또한 밝은 시야에서 출혈부위를 쉽게 확인할 수 있고 흡인-응고지혈겸자(suction coagulator)를 이용하면 깊은 부위 혹은 골부 출혈도 쉽게 지혈할 수 있다.
   비인강 혈관섬유종은 특징적으로 소의 살코기처럼 질기고 피막형성이 잘 되어 있기 때문에 강한 견인과 무딘 박리(blunt dissection)가 가능하고 따라서 접형구개공 밖으로 진행된 부분도 당겨서 완전히 제거할 수 있어서 비내 내시경 절제술이 가능하다. 또한 양성종양이라서 안전역(safety margin)을 많이 두지 않아도 되며 골벽의 침윤이 없는 것도 내시경 수술을 가능하게 하는 것이다. 
   비내 내시경 제거술은 안면부 흉터를 남기지 않는 장점 이외에도 수술시간이 고식적 수술의 약 1/3정도로 단축되며 수술 전후의 헤모글로빈 수치로 본 수술 시 출혈량도 유의하게 적은 것으로 나타났다. 또한 고식적 수술에서는 상악골 혹은 구개의 일부를 제거하기 때문에 성장이 종료되지 않은 환자에서 안면부 성장 장애의 가능성이 있다.¹⁵⁾¹⁶⁾ 
   다만 내시경 수술을 하기 위하여는 수년간의 내시경 수술 경험이 있어야 하며 술 전 색전술에 대한 방사선과의 협조가 있어야 하며 비인강 혈관섬유종은 흔한 질환이 아니기 때문에 수술을 자주 경험할 수 없는 제한점이 있다. 
   18명의 환자 중 비내 내시경 제거술을 시행한 IIb기 환자 1명에서 3년 만에 재발하였는데 접형구개와로 진행된 종양의 일부분이 수술 시 견인할 때 끊어져 남아있던 것이 자라나온 것으로 추측되며 재발한 병변은 색전술 후 비내 내시경 제거술로 치료하였다. 
   Roger 등⁵⁾은 모든 비인강 혈관섬유종을 내시경으로 수술한 다음 각각 측두하와 및 두개저까지 진행된 2예에서 잔존 종양을 발견하였지만 수년간의 추적관찰에서 2차 수술의 필요성이 없었다고 하였으며 종양이 남아있다 하더라도 출혈이나 신경증상 등이 없다면 많은 경우 종양은 성장하지 않거나 퇴축된다는 의견이 있다.¹⁷⁾¹⁸⁾ 따라서 이들은 두개내로 진행된 병변도 종양이 뇌경막을 침윤하기 보다는 위로 밀고 있는 경우가 대부분이므로 비내 내시경 수술로 제거하는 것이 개두술보다 유리하다고 하였다. 하지만 종양이 상외측으로 진행하여 해면동, 시신경, 중두개와 및 익상돌기 뒤쪽까지 진행된 경우는 내시경 수술의 한계점이다. 
   저자의 경험에 따르면 비인강 혈관섬유종의 대부분을 차지하는 IIb기 이하의 병변은 비내 내시경 제거술로 완전 절제가 가능하고 더 진행한 병변에 대하여는 내시경 수술과 고식적 수술 혹은 개두술을 적절히 병용 적용함으로써 치료할 수 있다고 생각된다. 

결     론

   비인강 혈관섬유종은 피막형성이 잘 되어있고 골벽에 대한 침윤이 없으며 종양의 실질이 견고한 특성으로 인하여 비내 내시경 수술로 제거가 가능하다. 비내 내시경 제거술은 고식적 수술의 단점인 미용 혹은 기능상의 단점을 보완할 수 있을 뿐 아니라 수술 및 입원기간의 단축, 출혈의 감소, 빠른 회복의 장점이 있으므로 IIb기 이하의 비인강 혈관섬유종에 대한 성공적인 치료법이 될 수 있을 것이다. 

1. Beham A, Kainz J, Stammberger H, Aubock L, Beham-Schmid C. Immunohistochemical and electron microscopical characterization of stromal cells in nasopharyngeal angiofibroma. Eur Arch Otorhinolaryngol 1997;254:196-9.

2. Beham A, Beham-Schmid C, Regauer S, Aubock L, Stammberger H. Nasopharyngeal angiofibroma: True neoplasm or vascular malformation? Adv Anat Pathol 2000;7:36-46. 

3. Schick B, Brunner C, Praetorius M, Plinkert PK, Urbschat S. First evidence of genetic imbalances in angiofibromas. Laryngoscope 2002;112:397-401.

4. Kim SY, Jun HK, Lee BJ, Kim YJ, Kang SH. Eight cases of nasopharyngeal angiofibromas. Korean J Otolaryngol 1997;40:1501-5. 

5. Roger G, Tran Ba Huy P, Froelich P, van Den Abbeele T, Klossek JM, Serrano E, et al. Exclusively endoscopic removal of juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:928-35.

6. Newlands SD, Weymuller EA. Endoscopic treatment of juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Am J Rhinol 1999;13:213-9. 

7. Sessions RB, Bryan RN, Naclerio RM, Alford BR. Radiographic staging of juvenile angiofibroma. Head Neck Surg 1981;3:279-83.

8. Hazarika P, Nayak DR, Balakrishnan R, Raj G, Pillai S. Endoscopic and KTP Laser-assisted surgery for juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Am J Otolaryngol 2002;23:282-6. 

9. Nakamura H, Kawasaki M, Higuchi Y, Seki S, Takahashi S. Transnasal endoscopic resection of juvenile nasopharyngeal angiofibroma with KTP laser. Eur Arch Otorhinolaryngol 1999;256:212-4.

10. Lim IR, Pang YT, Soh K. Juvenile angiofibroma: Case report and the role of endoscopic resection. Singapore Med J 2002;43:208-10.

11. Mair EA, Battiata A, Casler JD. Endoscopic laser-assisted excision of juvenile nasopharyngeal angiofibromas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:454-9.

12. Kwon SH, Cheong KS. A Case of juvenile nasopharyngeal angiofibroma-Transnasal endoscopic surgery. Korean J Otolaryngol 1999;42:114-7.

13. Kim YJ, Han KW, Chung YS, Jang YJ, Lee BJ. Clinical characteristics and treatment outcome of benign tumors of the nose and paranasal sinuses: Experiences of past 13 years in Asan medical center. Korean J Otolaryngol 2004;47:243-7.

14. Lee CH, Jung HW, Rhee CS, Park HJ, Ha JH, Min YG, et al. Anterior and middle skull base surgery: The SNUH experience. Korean J Otolaryngol 1998;41:218-25.

15. Kamel RH. Transnasal endoscopic surgery in juvenile nasopharyngeal angiofibroma. J Laryngol Otol 1996;110:962-8.

16. Scholtz AW, Appenroth E, Kammen-Jolly K, Scholtz LU, Thumfart WF. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma: Management and therapy. Laryngoscope 2001;111:681-7.

17. Herman P, Guillaume Lot, Chapot R, Salvan D, Tran Ba Huy P. Long term follow-up of juvenile nasopharyngeal angiofibromas: Analysis of recurrences. Laryngoscope 1999;109:140-7.

18. Lee NS, Choe JH, Sun SW. A case of spontaneous regression of nasal angiofibroma. Korean J Otolaryngol 1998;41:270-3.