교신저자：박영학, 150-713 서울 영등포구 여의도동 62  가톨릭대학교 의과대학 성모병원 이비인후과학교실
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서     론

   윤상인두 연하장애(cricopharyngeal dysphagia)는 하인두수축근(inferior pharyngeal constrictor), 윤상인두근(cricopharyngeus) 그리고 근위 경부 식도(proximal cervical esophagus)로 이루어지는 상부식도괄약근(upper esophageal sphincter) 복합체의 기능 부전으로 이에 대한 올바른 진단과 치료를 위해서는 상부식도괄약근의 해부와 생리를 정확하게 이해할 필요가 있다. 다양한 신경 반사와 관련된 윤상인두괄약근의 강직성(tonic) 수축 상태가 윤상인두근의 이완과 더불어 설골 상부 피대근의 수축에 의한 후두의 거상 및 전방 전위 및 식괴에 의한 압력(intrabolus pressure)을 통해 이완되어 식괴를 통과시킴으로써 정상적인 연하 과정이 일어나지만 이러한 기전의 이상으로 인한 부적절한 상부식도괄약근의 기능 부전에 의해 윤상인두 연하장애가 발생한다. 
   윤상인두 연하장애의 진단을 위해 후두내시경, 인두 압력계, 근전도, 식도경 등 다양한 진단법이 사용되어지고 있으나 비디오투시검사(videofluoroscopy)가 현재 가장 유용한 검사법이며 이를 진단 및 치료 후 추적 검사로 활용할 수 있다.
   윤상인두 연하장애의 치료로는 고식적으로 기계적 확장, 인두신경총 신경절단술, 윤상인두근 절개술과 보톡스 주사법 등이 임상에서 적용되어 왔다. 그러나 이런 치료법들이 윤상인두 연하장애 환자 모두에게서 효과가 있는 것은 아니며 이는 윤상인두 연하장애의 정확한 기전에 대한 이해가 부족하였기 때문이다. 1997년 Shaker 등¹⁾이 두부 거상 운동(head lift exercise)을 통하여 연하장애를 호소하는 노령인구를 대상으로 상부식도괄약근 기능 향상을 보고한 이후 Kern 등²⁾이 윤상인두 연하장애 환자에서 이 운동법의 효용성을 발표한 바 있다. 
   이에 저자들은 두개저 종양 수술 후 발생한 윤상인두 연하장애 환자 두 명에게 두부 거상 운동을 적용하여 연하기능의 호전을 경험하여 윤상인두 연하장애의 적절한 치료법에 대한 문헌고찰과 함께 이를 보고하는 바이다.

대상 및 방법

대  상
   두 명의 윤상인두 연하장애 환자를 대상으로 Shaker의 두부 거상 운동을 교육시킨 후 이를 꾸준히 연습하도록 하여 연하기능의 변화를 관찰하였다. 
   첫 번째 환자는 42세 남자 환자로 약 2년간의 연하 곤란을 주소로 2002년 7월에 외래로 내원하였다. 환자는 2000년 10월에 만성 두통에 대한 검진 도중 발견된 좌측 경정맥구 종양으로 수술을 시행 받은 후 좌측 9,10,11번 뇌신경 마비가 발생하여 연하곤란을 호소하였다. 2000년 11월에 위루 설치술과 윤상인두근에 보톡스 주입술을 시행 받았으나 연하 기능의 호전은 없었다. 2001년 6월에 후두현수수술(laryngeal suspension)을 시행 받았으며 역시 연하 기능엔 변화가 없었다. 
   2002년 7월 18일 진단을 위해 비디오투시검사를 시행하였으며 Shaker의 두부 거상 운동과, 후두 거상 운동인 Mendelsohn 운동과 falsetto 법을 교육시켜 꾸준히 연습하도록 하여 2003년 1월 9일, 그리고 2003년 2월 6일 운동 요법의 효과를 평가하기 위해 비디오투시검사를 다시 시행하였다. 환자는 치료 과정 도중 2002년 9월부터 11월까지 연락이 두절되어 이 기간 중에는 교육받은 운동법을 시행하지 않았다.
   두 번째 환자는 17세 남자 환자로 4개월간의 연하 곤란을 호소하며 2002년 10월 외래를 방문하였다. 이 환자는 2000년 8월 수개월간의 애성을 주소로 타병원에서 좌측 성대마비를 진단받고 제 1 형 갑상성형술을 시행 받고 지내던 중 2002년 6월 발견된 좌측 경정맥공의 뇌막종에 대해 수술을 받은 후 제 9, 10, 11, 12 번 뇌신경 마비가 발생하였다. 2002년 7월에 위루 설치술을 시행 받고 지내던 중 본원 외래를 찾았다. 2002년 10월 31일 비디오투시검사를 시행 후 신경 마비에 의한 윤상인두 연하장애로 진단하고 마찬가지로 Shaker가 제안한 두부 거상 운동법과 후두 거상 운동을 교육하였으나 환자가 운동법을 거부하였다. 2003년 6월 다시 외래를 방문하여 운동법에 대해 재교육을 시행한 후 이를 꾸준히 시행하도록 하여 2003년 8월 30일과 2003년 9월 15일에 치료 효과 판정을 위해 비디오투시검사를 다시 시행하였다.

방  법

비디오투시검사 
   비디오투시검사를 위해 엑스선 투시장치는 일본 Hitachi 사의 TU130XF를 사용하였으며 초당 30 프레임으로 측면 및 정면촬영하여 Sony 사의 DSR-40 DV-CAM을 사용하여 녹화하였다. 검사시 전방은 입술, 후방은 후인두벽, 상방은 연구개, 하방은 윤상인두괄약근 하부에 초점을 맞춘 상태에서 1 cc, 3 cc, 5 cc, 10 cc 액체상의 식괴와, 땅콩버터를 이용한 반고체상, 그리고 쿠키를 사용한 고체상의 식괴를 사용하여 검사하였다. 검사 시행 중 연하 과정을 돕기 위하여 필요에 따라 chin down 또는 두부회전(head rotation) 등의 자세 변화를 시행하도록 하였다. 

Shaker씨 후두 거상 운동
   앙와위에서 환자 스스로 목을 전굴시켜 두부를 거상하도록 하였다. 이 때 환자에게 어깨는 침대에서 떨어지지 않도록 주의시키고 발가락을 주시하도록 교육시킨다. 고개를 든 채로 1분간 유지를 하고 1분간 휴식 후 같은 운동을 총 3회 연속적으로 반복한다. 그 다음엔 고개를 들었다 놓는 운동을 휴식 없이 30회 반복 시행한다. 
이와 같은 운동을 하루 3회 매일 실시하도록 하였다.

결     과 

환  자 1：
   2002년 7월 18일 초회 실시한 비디오투시영상 검사에서 인두기 연하과정이 지연되고, 후두 거상 및 인두 수축이 모두 현저하게 감소되어있는 소견이 관찰되었다. 또, 연하 시도 후 양측 이상와에 잔여 식괴가 고여 있었으며 식도 내로 넘어가는 식괴는 전혀 관찰되지 않았다. 측면 상에서 게실 등의 구조적인 문제는 관찰되지 않았으며 정면 상에서 병변 쪽 후두거상 및 인두수축이 현저히 감소되어 있으며 식괴가 윤상인두괄약근을 전혀 통과하지 못하는 소견을 보였다. 이와 같은 소견은 chin down, 두부회전(head rotation) 등의 자세 변화 후 검사를 시행하여도 마찬가지였다(Fig. 1). 이상의 소견으로 윤상인두 연하장애로 진단하였으며 후두의 상방 운동을 증진시키기 위하여 후두 거상 운동법인 Mendelsohn 운동과 falsetto 법³⁾을 교육하였고, 후두의 전방 전위를 강화하기 위한 설골 상부의 근육들의 수축력을 증가시키기 위하여 Shaker의 두부 거상 운동법을 교육하였다. 
   2003년 1월 9일 비디오투시영상 검사를 다시 시행하였다. 운동법에 대한 순응도가 떨어져 환자가 이를 시행하지 않던 중 2002년 11월 재교육 후 꾸준히 위에 기술된 운동법을 시행하도록 하여 약 8주만에 시행한 검사로 1 cc 및 3 cc의 액체식을 chin down, 두부좌측회전 자세에서 섭취하도록 하였을 때 오연이나 이상와의 잔유물없이 성공적으로 상부식도괄약근을 통하여 식괴가 식도로 넘어가는 소견이 관찰되었다. 그러나 10 cc 액체식과 반고체식을 섭취하면 양측 이상와에 잔유물이 남았으며, 고개를 바로 한 정상 식이 자세에서는 식괴의 성상과 상관없이 식괴의 일부만 상부식도 괄약근을 통과하고, 좌측 이상와에 잔유물이 관찰되었다.
   2003년 2월 6일 Shaker씨 두부거상운동에 대한 치료 효과를 분석하기 위해 비디오투시영상 검사를 다시 시행하였다. 두부 회전 시 식괴의 성상과 무관하게 성공적인 연하가 이루어졌으며, 이상와의 잔유물이나 오연은 관찰되지 않았다. 고개를 바로 한 자세에서도 매우 작은 양의 식괴가 좌측 이상와에 남는 소견을 보였으나, 오연은 없었고, 대부분의 식괴가 정상적으로 상부식도괄약근을 통과하는 소견을 보였다(Fig. 2). 환자는 검사 후에 위루관을 제거하였고, 12개월간의 외래 추적 검사 및 연하치료를 통하여 성공적으로 경구 식이가 가능하였다.

환  자 2：
   2002년 10월 31일 비디오투시검사를 시행하였다. 후두 거상 및 전방 전위가 불충분하였고, 인두 수축력이 감소되어 있었으며 연하 시도 후 좌측 이상와에 잔유물이 남아 일부 오연되는 소견을 보였다. 상부식도괄약근의 이완은 거의 이루어지지 않았으며 1 cc의 액체 식괴도 상부식도괄약근을 통과하지 못하였다. 이와 같은 소견으로 윤상인두 연하장애로 진단하고, 후두 거상 운동법과 Shaker의 두부 거상 운동을 처방하였다. 2003년 6월에 운동법에 대한 재교육 후 약 10주 후인 2003년 8월 30일 시행한 비디오투시검사에서 후두 거상 및 전방 전위가 증진되고 어느 성상의 식괴에서도 오연은 관찰되지 않았다. 액체식은 식괴의 양과 상관없이 정상적으로 상부식도괄약근을 통과하였다. 다량의 반고체식의 경우 좌측 이상와에 약간 잔유물이 고이긴 하였지만, 오연은 없었고, 대부분의 식괴는 식도로 넘어 가는 소견을 보였다. 이 환자는 2003년 9월 15일 위루관을 제거할 수 있었고, 현재까지 5개월간의 외래 추적 진료를 하면서 정상에 가까운 경구 식이를 하고 있다.

고     찰

   상부식도괄약근은 인두와 경부 식도 사이의 고압력 영역(high pressure zone)을 일컫는다. 이 괄약근의 생리학적 역할은 음식물이 기도로 역류하는 것과 공기가 소화기로 유입되지 않도록 하는 것이다. 상부식도괄약근의 생리학적 측면에서의 정의는 인두-식도 연접부(pharyngo-esophageal segment)의 폐쇄를 유지하다 다양한 생리학적 상태에 따라 열리는 인두-식도 분절이라고 할 수 있으며, 해부학적 측면에서는 근위 경부 식도, 윤상인두근, 그리고 하인두수축근으로 이루어지는 고압력 영역으로 정의할 수 있다.⁴⁾ 위의 세 근육은 상부식도괄약근의 긴장을 유지하는데 일부 시점에 관여하지만 윤상인두근만이 상부식도괄약근의 개폐 모든 시점에 관여하여 수축과 이완을 하게 된다.⁵⁾ 윤상인두근만이 지속적인 기저 긴장도를 유지하며, 연하 과정 중 이완되고, 상부식도괄약근의 변화와 관련된 근전도상의 파형 변화를 나타낸다.⁶⁾ 이러한 결과를 볼 때 윤상인두근이 상부식도괄약근의 가장 핵심적인 근육이라고 할 수 있다. 
   윤상인두근은 횡문근으로 주로 제 1 형(slow twitch) 근섬유로 이루어져 있어 높은 에너지 효율을 보인다. 인간과 쥐에서 윤상인두근은 정중봉합선(median raphe)이 없는 점이 하인두 수축근과의 차이점이다. 근섬유가 윤상연골에 부착되어 C 모양의 띠를 이루며 측방보다는 전후면으로 최대 긴장력을 나타낸다.⁷⁾⁸⁾ 근 섬유는 수평 방향의 섬유(pars fundiformis)와 사선 방향의 섬유(pars obliqua)로 나눌 수 있으며, 이들은 윤상연골 측방에서 후방 정중부에서 하인두수축근과 교차한다. 대부분 횡문근이 휴지기의 길이에서 최대 장력이 나타나는 것과 달리 윤상인두근은 기저 길이의 1.7배의 길이에서 최대 장력에 다다른다. 또, 유순도(compliance)가 높아 이설골근 등의 근육 운동이나 인두 내압의 변화에 따라 수동적으로 이완될 수 있다. 
   윤상인두근은 인두총의 지배를 받는다. 인두총은 크게 세 가지 신경, 즉 미주신경, 설인신경, 그리고 교감신경으로 구성된다. 미주신경의 분지 중 인두식도분지, 반회후두신경, 그리고 상후두신경이 인두총에 기여한다.⁹⁾ 이 중 인두식도분지와 상후두신경이 윤상인두근의 운동에 직접적으로 관여한다. 
   다양한 신경반사에 의해 윤상인두근의 장력을 조절한다.¹⁰⁾ 식도의 팽창은 vago-vagal reflex를 통해 윤상인두근의 수축을 유발한다. 인두 점막에 압력이 가해지면 glossopharyngeal-vagal reflex가 일어나 윤상인두근의 수축이 일어난다. 이 외에도 각성 상태의 변화나 자세 변화에 의해서도 윤상인두근은 반사적으로 수축을 한다.
   상부식도 괄약근의 이완과 관련된 세 가지 인자로는 윤상인두근의 이완, 이설골근, 갑상설골근, 이복근 등의 상부식도괄약근의 개방과 관련된 근육들의 수축, 그리고 식괴에 의한 인두 내압을 들 수 있다.¹¹⁾ 상부식도 괄약근의 강직성(tonic) 수축 상태가 윤상인두근의 이완과 더불어 피대근의 수축에 의한 후두의 거상 및 전방 전위가 일어나고 식괴에 의한 압력을 통해 괄약근의 이완이 이루어지며 식괴를 통과시킴으로써 정상적인 연하 과정이 일어나고 이 세 가지 요소의 적절한 기능에 이상이 발생하면 상부식도괄약근의 기능 부전에 의해 윤상인두 연하장애가 발생한다.¹²⁾
   윤상인두 연하장애의 진단에 사용되는 검사법으로는 간접후두경, 비디오투시검사, 비디오내시경검사(videoendoscopy), 인두 내압 검사(pharyngeal manometry), 근전도, 식도경 등이 있다.¹³⁾ 이 중 선택할 수 있는 가장 좋은 방법은 비디오투시검사로 다양한 성상과 양의 식괴를 사용하여 구강 및 인두의 해부학적 구조 및 연하 과정의 생리 현상을 관찰하여 윤상인두 연하장애를 진단하고 치료에도 응용할 수 있으며 환자가 경구 식이로 적절한 영양 공급을 받을 수 있는지 평가할 수 있다. 윤상인두 연하장애 환자에게 실시하여 연하 시도 후 환측 이상와에 잔여물이 축적되고 오연이 일어나는 것을 확인할 수 있다. 또 연하의 인두기에 후두의 전상방 전이가 불충분하거나 인두식도 연접부의 상부 식도 괄약근의 부적절한 이완으로 식괴가 이 부위를 효과적으로 통과하지 못하는 현상을 관찰할 수 있다. 또, 흔히 측면상에서 윤상연골 높이에 인두후벽의 수평방향의 띠로 보이는 윤상인두띠(cricopharyngeal bar)가 관찰되며 연하 전 과정에서 윤상인두띠가 하인두 내경의 50% 이상을 폐쇄시키면 상부식도괄약근의 부적절한 기능을 진단할 수 있다.¹⁴⁾¹⁵⁾ 
   윤상인두 연하장애의 치료에 다양한 치료법이 소개되어 사용되어 왔으며 임상에서 현재까지 널리 사용된 방법으로는 풍선을 이용한 물리적 확장법, 윤상인두근절개술 그리고 보톡수 주사법 등이 있다. 
   물리적 확장법은 1946년 Lahey에 의해 처음 소개되었으며 윤상인두근의 섬유화가 심한 환자에서 유용하게 사용될 수 있다.¹⁶⁾ 식도 파열이나 반회후두신경의 손상이 초래될 우려가 있으나 현재까지 이 시술의 합병증은 보고 되지 않고 있다.¹⁷⁾¹⁸⁾
   1951년 Kaplan이 소아마비 후유증으로 발생한 연하장애 환자에서 처음으로 윤상인두근절개술을 시행하여 보고한 이래 이 시술법은 다양한 적용 방법이 고안되어 현재까지도 널리 사용되고 있다.¹⁹⁾ 접근 방법으로는 전통적인 외측 접근법과 내시경적 접근법이 있다. 윤상인두 연하장애 환자에서 윤상인두근절개술은 73~79%의 술후 치료 성공률이 보고 되고 있으나 적절한 환자에게 시술하는 것이 중요하다.¹⁸⁾ 가장 이상적인 대상자는 상부식도괄약근의 불완전한 개방이 있는 환자로 후두 및 설골의 전 상방 전위가 정상적으로 이루어지고 설근부와 인두의 추진력(propulsion)이 적절한 환자라고 할 수 있다. 외측 접근법은 윤상인두근의 조직 검사를 시행하거나 경부의 시험적 절개가 필요한 경우 시행하는 것이 좋으나 반회후두신경 손상의 위험이 따르며 인두나 식도의 누공이 형성되지 않도록 하여야한다. 내시경을 이용한 접근법은 젠커씨 게실(Zenker's diverticulum) 환자에서 가장 성공적으로 사용되며 종격동염이 가장 흔한 합병증으로 종격동으로 천공을 만들지 않도록 주의하여야 한다. 
   윤상인두근에 보톡스를 주입하는 시술은 1993년 Dunne에 의해 윤상인두 연하장애 환자에게 처음 시도되었으며 현재 임상에서는 윤상인두근절개술 시행 후 해결되지 않은 연하장애 환자에 가장 많이 사용되고 있다.¹⁸⁾ 가장 이상적인 적응증은 연하와 관련된 다른 이상을 동반하지 않은 윤상인두근의 기능장애 또는 미주신경 마비 등이다. 특히 나이가 많거나 고 위험 수술군 환자에서 시행하기에 적당하다. 진단적으로도 사용할 수 있어서 일회 주사 후 증상의 호전이 있으면 반복 시행하거나 윤상인두근절개술로 효과를 기대할 수 있다. 반면 보톡스 주사로 연하장애의 호전이 없다면 윤상인두근절개술로도 치료 효과를 기대할 수 없다.²⁰⁾ 다양한 주사법이 소개되어 있으며 근전도를 이용한 경피적 주사법, 근전도와 비디오투시검사를 활용하는 주사법, 전신마취 하에 근전도와 강직형 식도경을 사용하는 방법, 컴퓨터단층촬영을 사용하는 주사법, 현미경하 미세수술 등이 가능하다.
   그러나 보톡스 주입법이나 윤상인두근절개법으로 호전되지 않는 윤상인두 연하장애 환자가 많으며 이는 이 두 가지 시술이 앞서 기술한 정상적인 상부식도괄약근의 기능을 위한 세 가지 요소 중 윤상인두근의 기능에만 영향을 주고 후두의 거상과 전방 전위 및 하인두근 수축에는 영향을 끼치지 못하기 때문이다.
   1994년 Shaker 등²⁰⁾은 정상 노인에 있어서 젊은 성인에 비해 상부식도괄약근의 이완 직경과 후두의 전방 전위가 감소되어 있으며 하인두의 내압이 증가되어 있다는 사실이 밝혔으며 이와 관련된 요소로 윤상인두근의 이완 능력과 특히 설골 상부의 피대근이 후두를 전방 전위시키는 힘이 중요하다고 기술하였다. Shaker¹⁾는 1997년 정상 노인을 대상으로 앙아위에서 두부를 거상시키는 운동을 하여 설골 상부의 피대근을 강화시켜 후두의 거상 및 전방 전위를 극대화시킴으로써 윤상인두괄약근의 개방을 유도하고 하인두 내의 식괴 내압을 감소시켜 연하기능을 증가시킬 수 있음을 밝혔다. 두부 거상을 통한 피대근의 등척성(isometric) 그리고 등장성(isotonic) 운동으로 이루어지는 운동법을 2000년 Kern 등이 연하 후 이상와에 잔유물이 고이고 상부식도괄약근의 장애로 인한 오연이 발생하여 경구 식이가 불가능한 환자를 대상으로 동일한 운동법을 6주간씩 시행하도록 하여 성공적인 구강 식이가 가능하였다고 보고함으로써 윤상인두 연하장애 환자에서 Shaker exercise의 치료 효과를 처음으로 보고하였다.²⁾ 저자들이 보고한 환자들의 경우 운동법에 대한 이해와 순응도가 부족하여 처음에는 운동법을 충실히 시행하지 않아 연하 기능의 호전이 없었으나 재교육 후 꾸준한 운동을 통하여 성공적인 구강 식이가 가능해 졌다.

결     론

   정상적으로 상부식도괄약근을 통한 연하가 이루어지려면 윤상인두근 자체의 이완과 더불어 설골 상부의 피대근의 수축력에 의한 후두의 상방 및 전방 전위가 일어나 상부식도괄약근이 열리고, 마지막으로 식괴에 의한 압력에 의해 식괴가 상부식도괄약근을 통과하여야 한다. 윤상인두 연하장애의 치료에 현재까지 많이 사용되어온 윤상인두근절개법 및 윤상인두근 내 보톡스 주입법은 윤상인두근 자체의 독립적인 기능 장애가 있을 경우 치료 효과가 저명하지만, 다수의 윤상인두 연하장애 환자는 후두의 운동성과 인두 수축력이 감소되어 있으므로 이와 같은 경우 치료 효과가 제한되어 나타난다.
   Shaker에 의해 소개된 두부 거상 운동법은 설골 상부의 피대근을 강화시켜 후두의 거상 및 전방 전위를 극대화시켜 윤상인두괄약근의 개방을 유도하고 하인두 내의 식괴 내압을 감소시켜 연하기능을 증가시킨다. 
   저자들은 두개저 수술 후 발생한 윤상인두 연하장애 환자 2예 모두에서 Shaker의 두부 거상 운동을 통하여 경구 식이가 가능하였음을 보고하고, 두부 거상 운동 단독으로 내지는 보톡스 주사법이나 윤상인두근절개법과 병행하여 윤상인두 연하장애 환자 대부분을 효과적으로 치료할 수 있으리라 생각된다. 

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