교신저자：왕수건, 602-739 부산광역시 서구 아미동 1가  부산대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   성대돌기 육아종 혹은 접촉성 궤양은 흔하지 않은 질병으로 성대의 후방 1/3 지점인 피열연골의 성대돌기 부분의 점막에 영향을 주어 점막의 궤양과 육아종 형성을 야기한다.¹⁾ 이러한 성대돌기 육아종은 원인에 따라 삽관 육아종, 과도한 음성 사용에 의한 접촉성(contact) 육아종, 위산의 역류에 의한 역류성(reflux) 육아종으로 나눌 수 있으나²⁾ 단일 원인이라기 보다는 복합적인 경우가 대부분이다. 치료법은 원인에 따라 다양하지만 10년전 까지만 해도 수술적 절제가 주된 치료법이었고, 내과적 치료를 보조적으로 병행하였다. 그러나 1990년 초 Wang 등³⁾이 삽관성 육아종의 치료법으로 스테로이드 분무 단독으로 우수한 치료 효과를 소개하였고, 접촉성 육아종에 대해서도 스테로이드 분무를 병행함으로서 치료 효과를 높힐 수 있었다는 보고도 있다.⁴⁾ 삽관 육아종은 원인을 알 수 있기 때문에 치료법도 비교적 수월하지만 그 외 원인으로 유발된 성대돌기 육아종은 치료가 쉽지 않고, 복합적으로 치료하여야 치료 효과를 높힐 수 있다.¹⁾ 이에 저자들은 성대돌기 육아종 중 삽관 육아종을 제외한 접촉성 및 역류성 육아종 증례의 원인, 치료방법 별 치료효과에 대하여 알아보고자 한다. 

대상 및 방법

   1994년 6월부터 2004년 6월까지 부산대학교병원 이비인후과에 방문한 성대돌기 육아종 환자 중 삽관의 병력이 있었던 경우를 제외한 58명의 환자를 대상으로 하였다. 실제 접촉성 혹은 역류성으로 구별하는 것은 쉽지 않고, 많은 환자에서 두 가지 원인을 함께 갖고 있는 경우가 많지만, 본 연구에서는 24시간 이중 탐침 산도검사에서 정상이거나, 위내시경검사에서 역류성 식도염의 소견이 없는 경우를 접촉성 육아종으로, 24시간 산도검사에서 인후두 역류증이나 위식도역류증의 소견이 있거나 위내시경검사에서 역류성 식도염이 있는 경우를 역류성 육아종으로 분류하였다. 그 결과 접촉성 육아종은 16예, 역류성 육아종은 42예이었다. 성대돌기 육아종은 강직형 혹은 굴곡형 후두경검사상 일측 혹은 양측 성대 후방 1/3 지점에 연한 회색에서 담홍색에 이르는 육아종성 종물이 있는 경우로 확인하였다. 치료는 접촉성 육아종의 경우에는 음성치료를 병행하면서, 위장관운동촉진제(prokinetic)와 H2 억제제(H2-bloker) 혹은 proton pump inhibitor(PPI)제제, 스테로이드 흡입법을 보조적으로 이용하였고, 이상의 치료로 실패한 경우는 보톡스 주입법을 시도하였다. 역류성 후두염에 의한 육아종의 경우에는 위장관운동촉진제와 H2 억제제 혹은 PPI제제를 주로 사용하였고 스테로이드 흡입법을 보조적으로 사용하였다. 위에서 음성치료는 F0(기본 주파수)를 비교적 높이는 방법을 이용하였고 악물투여는 위장관운동촉진제와 H2 억제제는 3개월, 위장관억제제와 PPI제제는 2개월을 기본으로 하였고 반응여부에 따라 약을 교체하거나 기간을 늘였다. 보톡스는 근전도(EMG) 유도하 경피적으로 주입하였다. 병력지를 이용하여 성별, 발병기간, 원인, 증상, 국소소견, 치료효과 등에 대해 후향적으로 분석하였다.

결     과

나  이
   접촉성육아종의 경우 27세에서 67세로 평균 44.2세였고 역류성육아종의 경우 32세에서 76세로 평균 49.6세 이었다.

성  별
   접촉성 육아종은 남자 12명 여자 4명이었고 역류성 육아종은 남자 32명 여자 10명이었다.

발병기간
   접촉성육아종은 14일에서 120개월(평균 12.7개월)이었고 역류성 육아종은 10일에서 120개월(평균 8.0개월)이었다.

원  인
   접촉성 육아종 중 음성남용이 원인으로 추정된 경우는 7예(43.8%)였으나, 나머지 증례에서는 정확한 원인을 알 수 없었다. 역류성 육아종 중 27예는 24시간 이중 탐침 산도검사에서 역류를 확인하였고, 나머지 15예는 위내시경검사에서 역류성 식도염이 확인되었다. 

증  상
   접촉성 육아종과 역류성 육아종 모두에서 애성, 인후통, 이물감의 순이었다(Table 1).

국소소견
   접촉성 육아종은 양측 2예, 우측 5예, 좌측 9예였고 역류성 육아종은 양측 2예, 우측 21예, 좌측 19예이었다(Table 2).

치료효과 및 기간
   접촉성 육아종 중 완치는 10예(62.5%), 호전은 3예(18.7%), 불변은 3예(18.7%)이었고, 음성치료와 위장관운동촉진제+H2 억제제 혹은 PPI를 사용한 경우가 가장 효과적이었다. 완치한 경우엔 Botox를 주입하여 성공한 2예가 포함되었다. 역류성 후두염에 의한 육아종 중 완치는 31예(73.8%) 호전은 7예(16.7%) 불변은 4예(9.5%) 이었고 이중 위장관운동촉진제+H2 억제제 혹은 PPI와 스테로이드 흡입제(inhalant steroid)를 사용한 경우에서 가장 효과적이었다(Table 3).
   접촉성 육아종의 치료기간은 평균 5.2개월이었고, 역류성 육아종의 치료기간은 평균 6.5개월이었다. 완치된 경우 접촉성 육아종은 평균 치료기간이 5.6개월이었고 역류성 육아종은 6.8개월이었다. 호전 혹은 불변례 중 접촉성 육아종의 경우 4예, 역류성 육아종의 경우 6예가 평균 치료 기간보다 짧았기 때문에 이 점을 감안하면 좀 더 양호한 치료효과가 기대되었으며 수술을 시행한 례는 없었다. 호전된 경우는 대부분 기존의 치료를 계속 지속하였고 불변의 경우는 관찰기간이 짧은 례가 많아 2차적 치료내용을 알기가 어려웠다. 2예에서는 경과관찰이 중단된 경우도 있었다. 

고     찰

   성대돌기부에 생기는 육아종은 복합적인 원인에 의해 야기되기 때문에 삽관 육아종을 제외한 타 육아종을 원인별로 나누는 것은 쉽지 않다. 그러므로 원인별로 구별하기 보다는 성대후방 1/3 부위에 생기기 때문에 성대돌기 육아종으로 명명하는 것이 일반적이다. 
   성대돌기 육아종의 원인은 기관내 삽관, 수술, 음성남용 등에 의한 기계적 외상과 위산의 역류, 감염, 후비루, 알러지, 그 외 특발성 등 염증에 의한다.⁴⁾ 이중 위산의 역류가 원인으로 판명된 것은 1967년 Cherry와 Margulies의 보고 이후이다.⁵⁾ 기계적 자극의 경우 비위관을 사용하거나, 수술 중 두경부에 많은 조작을 할 경우 반사작용으로 후두점막과 접촉면에 손상을 주게 된다. 이때의 위치는 주로 피열연골의 성대돌기와 윤상연골의 후연이 되며 이 부분은 결체조직이 거의 없고 점막연골막이 연골에 부착되어 탄력성이 거의 없으며 내면에 돌출되어 있어 압력에 의해 쉽게 손상된다.⁶⁾ 즉 이 부위에 압박괴사를 일으켜 궤양이 형성되지만 대부분의 경우에는 자연치유 된다. 하지만 위치와 정도에 따라 육아종 등 여러 합병증을 초래하기도 한다. 뿐만 아니라 음성의 과도한 사용, 특히 톤이 낮은 발성, 심한 기침, 지속적인 헛기침(throat clearing)⁷⁾ 시에도 피열연골의 성대돌기와 윤상연골의 후연에 손상을 일으켜 궤양 및 육아종을 야기하기 쉽다. 성대돌기 육아종의 발생부위는 성대돌기부의 해부학적 특징 때문에 이 부위에 주로 발생하지만, 삽관성을 제외하고는³⁾ 어느 쪽에 빈발하는 지에 대한 보고는 거의 없고, 저자들의 증례에서도 방향편위성은 없었다.
   성별 빈도를 보면 삽관 육아종은 대부분의 경우 여성에게 빈발하지만, 접촉성 및 역류성 육아종은 남성에서 빈번하다.⁴⁾ 저자들의 경우에서도 접촉성 및 역류성 육아종환자의 75%가 남성이었다. 
   진단은 전술한 바와 같이 비교적 용이하지만 최근에는 이중탐침 산도 검사 혹은 위식도 내시경검사없이, 우선적으로 PPI를 투여하여 반응을 보고 진단하는 경향도 있다.⁴⁾ 그러나 수개월간의 고식적인 치료에도 효과가 없는 경우 후두암을 비롯하여 결핵, 진균감염, Wegener 육아종증, Scleroma, 매독, 나병, Crohn 병 등과 생검을 통해 반드시 감별하여야 한다.⁴⁾
   증상을 보면 Hoffman 등⁴⁾은 경한 애성 91%, 이물감 47%, 호흡곤란 18%, 기침 12%, 객혈 6% 순이었다고 보고하였다. 후두정화작용과 인후두 자극증상이 가장 흔하다는 보고도 있다.⁸⁾ 저자들의 경우에서도 경도 애성, 인후통의 순이었다.
   성대돌기 육아종 환자의 1/2에서 이중탐침 산도 검사상 정상소견이었다는 보고⁵⁾가 있으나, 저자들의 경우 전체적으로 약 35%에서만 정상소견을 보였다.
   치료원칙은 음성남용이 원인이라고 추정되는 경우 기본주파수를 약간 높히는 음성치료를 포함하여 금연, 금주, 식이조절, 스테로이드 주입, 항역류치료, 항생제를 사용한 후두염 치료 등 보존적 치료를 우선적으로 시행하며, 수개월간의 보존적 치료에도 효과가 없는 경우, 기도폐쇄를 야기할 정도로 커서 실제 호흡곤란을 호소하는 경우, 생검이 필요한 경우에 수술의 적응이 된다.⁹⁾ Nasri 등¹⁰⁾은 음성치료와 역류치료로 효과가 없는 경우 보톡스를 사용하여 효과적이었다고 보고하였다. 이는 피열연골의 강력한 내전을 완화시키기 때문이다.¹⁰⁾ 저자들의 경우에서도 타 치료에 반응이 없었던 2명의 환자에서 보톡스를 주입하여 완치시켰다. 그외 1200 cGy의 방사선조사로 치유한 보고¹¹⁾도 있으며, 레이저로 성대손상을 준 개에서 국소적으로 미토마이신 C를 도포하여 피하 육아조직의 형성도 줄이고 윤상피열 관절의 운동성도 향상시켰다는 보고¹²⁾도 있어 육아종의 수술적 제거시 시도하면 효과가 있을 것으로 생각된다.

결     론

   성대돌기 육아종은 대부분 약물요법에 의해 치유되지만 복합적인 원인에 의해 발병하기 때문에 약물치료에 반응이 없는 경우엔 음성치료나 보톡스(Botox) 주입치료를 병행함으로써 효과적으로 치료할 수 있을 것으로 생각된다.

1. Ylitalo R, Linestad PA. Laryngeal findings in patients with contact granuloma: A Long-Term Follow-Up study. Acta Otolaryngol 2000; 120:655-9.

2. al-Dousary S. Vocal process granuloma. Ear Nose Throat J 1997;76: 382-7.

3. Wang SG, Chon KM, Yoon IK, Kim DK, Lee SH, Park JW, et al. The effect of topical inhalant steroid (Budesonide, Pulmocort) in treatment of Intubation granuloma. Korean J Otolaryngol 1992;35:183-90.

4. Hoffman HT, Overholt E, Karnell M, Mcculloch TM. Vocal process granuloma. Head Neck 2001;23:1061-74.

5. Cherry J, Margulies SI. Contact ulcer of the larynx. Laryngoscope 1968;78:1937-40.

6. Ylitalo R, Ramel S. Gastroesophagopharyngeal reflux in patients with contact granuloma: A prospective controlled study. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002;111:178-83.

7. Ylitalo R, Hammarberg B. Voice characteristics, effects of voice therapy, and long-term follow-up of Contact granuloma patients. J Voice 2000;14:557-66.

8. Kleinsasser O. Pathogenesis of vocal cord polyps. Ann Otol Rhinol Laryngol 1982;91:378-81.

9. Tutuian R, Castell DO. Diagnosis of laryngopharyngeal reflux. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004;12:174-9.

10. Nasri S, Sercarz JA, McAlpin T, Berke GS. Treatment of vocal fold granuloma using botulinum toxin type A. Laryngoscope 1995;105: 585-8.

11. Harari PM, Blatchford SJ, Coulthard SW, Cassady JR. Intubation granuloma of the larynx: Successful eradication with low-dose radiotherapy. Head Neck 1991;13:230-3.

12. Sepector JE, Warkhaven JA, Spector NC, Huang S, Page RN, Baranowski B, et al. Preservation of function and histologic appearance in the injured Glottis with topical Mitomycin-C. Laryngoscope 1999; 109:1125-9.