교신저자：양윤수, 561-712 전북 전주시 덕진구 금암동 634-18  전북대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   경부심부감염은 경부 근막 강에 발생하는 염증성 질환으로 진단이 늦어지거나 또는 부적절한 치료를 할 경우 심각한 합병증을 유발할 수 있다. 소아에서의 경부심부감염은 대부분 인두염, 편도선염, 부비동염 또는 경부 림프절염과 같은 상기도 감염에 이차적으로 발생하지만¹⁾ 명백한 원인이 없이 발병할 수도 있다. 경부심부감염에 대한 적절한 치료를 위해서 경부의 해부학적 특징, 감염의 원인과 임상양상, 그리고 진단 및 치료 방법에 대한 충분한 이해가 필요하다.
   이에 저자들은 최근 4년간 경부심부감염으로 본원 이비인후과에 입원하여 치료한 36예의 소아 환자에 대한 임상적 경험을 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 

대상 및 방법

   2000년 1월부터 2003년 12월까지 4년간 본원 이비인후과에서 경부심부감염(농양과 봉소염 포함)으로 진단받고 입원치료를 시행 받은 15세 이하의 소아환자 36명을 대상으로 성별 및 연령별 발생 빈도, 감염 부위, 임상적 증상 및 증후, 선행 질환, 증상발생 후 내원까지의 기간, 입원기간, 원인균, 방사선검사, 말초혈액소견, 치료방법, 합병증 등을 의무기록을 이용하여 후향적으로 비교 분석하였다. 
   모든 환자는 입원 후 일차적으로 2가지 이상의 항생제로 치료를 시작하였고, 컴퓨터 단층 촬영(CT)상에서 농양이 형성된 경우와 항생제 치료 시작 24~48시간 이내에 임상증상이 호전이 없거나 악화된 경우는 수술적 치료를 고려하였다. 
   치료방법에 따른 분석을 위해 약물치료만 받은 경우와 흡인 천자를 받은 경우를 보존적 치료 군으로 하였고, 구강 혹은 경부를 통해 절개 배농한 경우를 수술적 치료 군으로 하였다. 위 두군 간의 증상발현 후 입원까지의 기간, 입원기간과 합병증의 유무 등의 임상적 차이를 비교하였다. 통계는 SigmaStat(window version 3.00)을 이용하여 t-test와 Mann-Whitney Rank Sum test분석을 시행하였고, p<0.05를 유의한 것으로 판정하였다. 

결     과

성별 및 연령 분포
   남녀의 비는 남아 20예(56%), 여아 16예(44%)로 1.2：1이었고, 연령 분포는 11개월부터 15세로 평균연령은 6.7±4.4세이었다. 남아는 3~5세 사이가 가장 많았고, 여아는 10~15세 사이가 가장 많았다(Table 1). 

발생 위치에 따른 연령 및 성별 분포
   감염 부위는 편도주위강이 15예(42%), 측인두강이 10예(28%), 악하강이 6예(17%), 후삼각부위강에 2예, 그리고 후인두강, 전내장강 및 이하강에서 각각 1예이었다. 편도주위강의 평균 발생연령은 8.4세로 가장 높았고, 다음으로 측인두강, 악하강 및 후삼각부위강의 순이었다. 남여의 발생빈도를 발생부위별로 비교한 결과 편도주위강은 비슷하였지만 측인두강은 남아에서의 매우 높았고, 악하강은 여아에서 높은 발생률을 보였다. 다른 부위는 증례가 적어 분석할 수 없었다(Table 2). 두개 이상의 공간에 발생한 경우는 6예(16%)로 모두 남아이었고, 평균연령은 7.8±5.4세이었다. 발생부위는 측인두강과 후인두강이 3예로 이중 1예는 수술적 치료를 시행하였고, 측인두강과 편도주위강은 2예로 모두 보존적 치료를 시행하였고, 측인두강과 악하강은 1예로 수술적 치료를 시행하였다. 

증상 발현 후 입원까지의 기간과 입원기간
   증상이 나타난 후 입원까지의 기간은 1일에서 20일까지 분포하였고, 평균은 5.8±3.8일로 나타났으며, 이 중에서 5일 이내에 입원한 경우가 20예로 가장 많았고, 다음으로 6일에서 10일 사이에 입원한 경우가 14예, 그리고 11일에서 20일 사이에 입원한 경우가 2예였다. 입원기간은 2일에서 15일까지 분포하였고, 평균은 7.7±3.6일로 나타났으며, 이 중에서 5일 이하의 기간동안 입원한 경우가 16예로 가장 많았고, 다음으로 6일에서 10일 동안 입원한 경우가 13예, 그리고 11일에서 15일 동안 입원한 경우가 7예이었다(Table 3). 

원인 질환 
   선행 질환으로는 상기도 감염이 19예(53%)로 가장 많았으며 이외에 외상과 새성낭종이 각 1예, 나머지 15예(41%)는 명백한 원인이 없이 발생하였다. 

증상 및 증후 
   내원 당시 환자가 호소한 증상 및 증후는 대부분 복합적인 양상으로 나타났다. 경부 종창이 가장 많은 증상으로 26예(72%)에서 관찰되었고, 다음으로 연하곤란(39%), 인후통(33%), 발열(22%) 등의 순서로 나타났다. 발생부위에 따라 증상의 발생 빈도를 비교한 결과상 편도주위강에서는 인후통(73%)과 연하곤란(80%)이 주증상이었고, 악하강, 이하강, 후삼각부위강, 전내장강 및 측인두강에서는 경부 종창이 모든 환자에서 나타났다(Table 4).

원인균
   배양검사는 20예에서 시행되었고, 이 중 10예는 균이 자라지 않았고, 10예에서만 균동정이 이루어졌다. Streptococcus pyogens가 3예로 가장 많았고, Staphylococcus aureus가 2예, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Streptococcus salivarius와 Staphylococcus epidermidis가 1예씩 배양되었다(Table 5). 

컴퓨터 단층 촬영(CT)
   경부CT는 18예(50%)에서 시행되었고, 발생 위치에 따라서 빈도의 차이가 있었는데, 측인두강에서는 모든 환자(10예)가 경부CT를 시행하였고, 악하강에서는 3예(50%)에서, 후삼각부위강에서는 2예(100%), 편도주위강에서는 1예(6%)에서, 전내장강과 후인두강에서 각 1예(100%)가 시행되었다.

말초혈액 소견
   말초혈액 검사상 백혈구 수치는 15,000개/mm³ 이상이 13예(36%)이었고, 이들 13예의 평균은 20,471개/mm³이고, 15,000개/mm³에서 46,000개/mm³의 분포를 보였다. 백혈구증다증을 보인 13예 중에서 분엽핵호중구가 70%이상이 되는 좌방이동(left shift)은 11예(84%)에서 관찰되었다.

치  료
   36예의 환아 중에서 13예(36%)에서 보존적 치료를 하였고, 이중 5예에서 흡인천자가 시행되었다. 보존적 요법이 사용된 감염 부위는 악하강이 3예(50%)로 가장 높았고, 다음으로 편도주위강이 6예(40%), 측인두강이 4예(40%)이었다. 23예(64%)에서 수술적 치료를 하였는데, 이중 구강내 절개 배농을 한 경우는 10예이었고, 외부에 절개 배농한 경우는 13예이었다. 구강내 절개 배농이 시행된 감염부위는 편도주위강 9예와 후인두강 1예이었고, 외부에서 절개배농이 시행된 감염부위는 측인두강 6예, 악하강 3예, 후삼각부위강 2예, 이하강 1예와 전내장강 1예이었다(Table 6). 

치료 결과 및 합병증
   수술적 및 보존적 치료를 시행하였던 경우의 평균연령은 각각 7.6±5.0세와 5.8±3.6세로 두군 간의 통계학적인 차이는 없었다(p=0.265). 수술적 및 보존적 치료를 시행하였던 경우의 입원까지의 증상기간은 각각 6.2±3.3일과 5.1±4.7일이었고, 두군 간의 통계학적인 차이는 없었다(p=0.106). 수술적 및 보존적 치료를 시행하였던 경우의 평균 입원기간은 각각 7.3±3.3일과 8.5±4.2일이었고, 두군 간의 통계학적인 차이는 없었다(p=0.705)(Table 7). 모든 환아는 치료 후에 호전되었으며, 또한 호홉곤란으로 기관내삽관이나 기관절개술을 시행한 경우는 없었다. 

고     찰

   본 연구의 목적은 소아에서의 경부심부감염의 임상적 특징, 원인균과 치료결과를 알아보기 위해 시도되었다. 
   소아의 경부심부감염으로 인한 임상증상으로는 경부 통증, 발열, 림프절염 또는 경부 종창, 연하곤란 및 식욕부진 등이 올 수 있다.²⁾ 선행 질환으로는 상기도 감염(인두염, 편도선염, 부비동염), 치아감염 및 상부 기도소화관의 외상 등이 보고되고 있지만 대부분은 특별한 원인이 없이 발생하는 경우가 많다.³⁾ 본 연구에서는 선행질환으로 상기도감염이 가장 많았고, 다음으로 명백한 원인이 없는 경우가 두 번째로 많았으며, 임상증상으로는 경부종물 또는 종창이 가장 많았는데, 이러한 결과는 다른 연구⁴⁾⁵⁾⁶⁾에서와 비슷한 양상을 보였다. 
   소아의 경부심부감염의 발생부위로 Ungkanont 등⁴⁾과 Dodds 등⁵⁾은 편도주위공간이 가장 많았다고 보고하였고, Tan 등⁶⁾은 후인두공간이 가장 많았다고 보고하였다. 이러한 차이에 대해서 Tan 등⁶⁾은 대상군의 평균연령이 관계가 있다고 하였는데, 연령이 낮은 경우 후인두공간의 감염빈도가 높고 연령이 높은 경우 편도주위공간의 감염빈도가 높다고 하였다. 본 연구에서 대상군의 평균연령은 6.7세로 Ungkanont 등⁴⁾과 Dodds 등⁵⁾의 보고보다는 낮고 Tan 등⁶⁾의 보고보다는 높았으며, 편도주위 공간의 염증의 빈도가 가장 높았다. 
   소아의 경부심부감염의 성별에 따른 발생은 대부분에서 차이가 없는 것으로 보고되고 있지만,¹⁾⁴⁾⁶⁾ Kirse 등⁷⁾과 Nagy 등²⁾은 후인두강감염 환아와 경부심부감염 환아 중에서 약 70%가 남아였다고 보고하였고, 국내에서는 Choo 등⁸⁾이 14명의 경부심부감염 환아 중에서 71%가 남아였다고 보고하였다. 본 연구에서도 전체적인 성별 발생 빈도는 차이가 없었지만 발생 부위에 따라 큰 차이를 보여 측인두강에서는 남아가 90%를 차지하였고, 하악강에서는 여아가 83%를 차지하였다. 문헌 고찰 결과에서 이러한 성별에 따른 차이의 원인에 대한 설명은 찾을 수 없었고, 저자들은 이러한 차이의 원인이 낮은 발생 빈도와 적은 증례에서 기인한 것으로 생각하였다. 
   편도주위공간의 염증은 대부분에서 인후통, 연하통 및 편도주위 종창과 같은 임상증상으로 진단이 되며 어린 나이 보다는 좀더 나이가 많은 경우에 발생 빈도가 높다. 본 연구에서도 편도주위공간의 평균연령은 8.4세로 다른 부위의 평균연령에 비해 상대적으로 높았다. 
   측인두공간의 염증은 대부분에서 편도주위공간, 후인두공간 또는 선천성 새열낭종의 염증이 파급되어 발생하며, 경부의 종창과 통증이 주요 증상이다.⁹⁾ 본 연구에서도 두개이상의 공간에 발생한 경우가 6예 있었는데 모두 측인두강과 동반되었고, 또한 측인두강의 염증 10예 모두에서 경부 종창을 호소하였다. 
   소아에서의 후인두공간의 염증은 후인두강의 림프절이 5세경에 위축이 오기 때문에 5세 이전의 어린 나이에 많이 발생하고,¹⁰⁾ 성인과 다르게 두경부 영역의 염증에 이차적으로 감염된 림프절의 화농성 변화에 의해 발생하며, 선행질환으로는 부비동, 비강, 아데노이드, 편도선 및 중이의 감염이 있을 수 있다.⁹⁾ 이러한 차이로 인해 소아에서는 농양이 림프절의 피막에 잘 싸여져 있기 때문에 수직방향으로의 염증의 확산이 잘 발생하지는 않는다. 하지만, 드물게 늦게 발견되는 경우 인두강 또는 경부 근막강으로 농양의 파열이 올 수 있으며, 이런 경우 기관지내로의 흡인으로 인한 질식과 같은 치명적인 후유증을 남길 수 있다.⁹⁾ 
   경부심부감염의 진단은 병력, 이학적 검사 및 방사선학적 검사를 통해 이루어질 수 있다. 측경부 연조직 방사선 촬영은 후인두강 농양의 진단에 유용하며, 척추전 연조직 두께의 증가, 경부 척추전만 소견의 소실 및 연조직내의 공기음영과 같은 소견이 나타난다.¹¹⁾¹²⁾ 이러한 소견은 촬영시 환아의 호흡, 울음, 연하 및 경부의 굴신전 상태에 따라 나타나지 않을 수도 있다. 전척추 연조직 두께의 증가 소견은 후인두강 뿐만 아니라 측인두강의 염증에서도 관찰될 수 있다.⁶⁾ 전산화단층촬영은 방사선 검사 중에서 가장 정확하고 선호되는 검사로서 농양과 봉소염을 구별할 수 있고, 농양의 정도, 위치 및 경부의 대혈관 위치를 정확히 파악할 수 있어 적절한 치료법 및 수술시의 안전한 접근법을 선택할 수 있게 하는 장점이 있다.⁸⁾ 농양은 CT상 중심부의 균일한 저음영과 이를 둘러싸는 주변부의 조영증강(ring or rim enhancement)으로 관찰된다. Kirse 등⁷⁾은 CT상 농양의 벽에 가리비모양(scalloping)이 있는 경우 농양의 존재를 강력히 시사하는 소견이면서 림프절 및 농양의 파열로 진행하는 상태를 암시한다고 하였으며, CT상에서 농양의 양을 측정하는 방법으로 농양의 길이×넓이×높이를 사용하였고, 양이 2000 mm3이상인 경우 수술적 치료의 기준으로 삼았다.⁷⁾ 하지만 이렇게 계산할 경우 농양의 양이 과대 측정되는 오류가 있다. 경부심부감염의 진단에 대한 민감도는 측경부 연조직 방사선 촬영이 83% 이고,¹³⁾ 전산화단층촬영은 87.6%에서 100%로 보고되고 있다.⁸⁾ 본 연구에서는 전체 환자의 50%에서 CT를 시행하였고, 발생위치에 따라 CT 검사율에 차이가 있었는데, 편도주위농양의 경우 이학적 검사만으로도 진단이 되는 경우가 많기 때문에 환아의 6%만이 CT를 촬영하였고, 이학적 검사만으로는 정확한 발생 위치와 진단이 어려운 측인두강, 후인두강, 악하강 및 후삼각부위강에서는 CT촬영 비율이 높아 81%이었다. 농양과 봉소염의 감별을 위해 초음파검사를 사용할 수도 있는데, 이는 하악골 상부에 위치한 병변을 관찰할 수 없고, 병변의 위치와 파급 정도를 정확히 파악할 수 없는 단점이 있기 때문에 지금은 후인두강 농양에서만 제한적으로 사용된다.¹⁴⁾ 
   소아의 경부심부감염은 대부분 polymicrobial 또는 혼합감염의 양상이며, 주요 원인 균으로는 Streptococcus, Staphylococcus와 혐기성균이 많이 발견된다.¹⁵⁾ Kim 등¹⁶⁾은 호기성균으로는 hemolytic Streptococcus가 가장 많이 발견되고, 혐기성균으로는 Bacteroides가 가장 많이 배양되었다고 보고하였다. Ungkanont 등¹⁾은 호기성균으로는 β-hemolytic Streptococci와 Staphylococcus aureus가 가장 많았고, 혐기성균으로는 Bacteroides melaninogenicus와 Veilonella종이 가장 많이 배양되었다고 하였다. Tan 등⁶⁾은 호기성균으로 Streptococcus viridans와 Staphylococcus aureus가 가장 많았고, 혐기성균으로는 Prevotella종과 Veilonella종이 가장 많이 배양되었다고 보고하였다. 본 연구에서는 20예 중에서 10예에서만 배양이 되고, 혐기성균이 자라지 않았는데, 이는 검체 채취 전에 항생제의 사용과 검체 채취시의 오염 및 공기의 노출 등이 원인으로 작용하였을 것으로 생각된다. 배양된 균 중에서는 Streptococcus pyogens(30%)와 Staphylococcus aureus (20%)가 가장 많았고, 그 외에 Streptococcus pneumoniae, Streptococcus salivarius, Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermiditis가 있었다. Ungkanont 등¹⁾은 β-lactamase 생산균의 빈도가 22%이었다고 보고하였다. 본 연구에서는 β-lactamase 양성인 경우가 20%(2/10)이었고, Staphylococcus epidermididis와 Staphylococcus aureus에서 나타났다. 따라서 균배양 검사결과와 항생제 감수성의 결과가 나오기 전까지의 내과적 치료는 그람양성 및 음성의 호기성균, 혐기성균 및 β-lactamase 생산균에 대한 spectrum을 가지는 항생제를 선택하여야 한다. 본 연구에서 모든 환아는 입원시에 cephalosporin 2세대(cefotetan disodium)와 aminoglycoside(micronomicin sulfate)를 투여 받았고, 나중에 항생제 감수성 결과에 따라 적합한 항생제로 바꾸었다.
   소아의 경부심부농양 치료에 있어서 과거에는 절개 및 배농이 원칙이었지만 최근에는 수술적 치료를 대체하기 위한 반복적인 천자 또는 최소한의 절개 및 배농과 항생제 치료가 많이 시행되고 있다.²⁾ 일반적으로 수술적 치료의 기준은 CT상에서 농양의 전형적인 소견이 보이면서 양이 많은 경우와 항생제 치료에 반응하지 않고 증상이 24~48시간이내에 악화되는 경우이다. CT에서 봉소염의 소견이 보이는 경우는 항생제 치료를 시작하고 48~72시간 사이에 추적 CT를 시행하여 농양의 형성 유무를 확인하여야 한다.⁸⁾ Kirse 등⁷⁾은 농양에 대해 항생제 치료를 하는 경우 치료기간이 길어지고, 농양의 파열로 인한 치명적인 합병증의 가능성이 있고, 수술적인 치료로 인한 후유증이 없기 때문에 CT상에서 농양이 확인되면 모두 수술적 치료를 하여야한다고 주장하였지만, Broughon 등¹⁷⁾은 소아의 경부심부감염에서 내과적 치료만으로 50%의 성공을 보고하였다. 본 연구의 경우 수술은 항생제 치료의 반응 정도와 농양의 발생 위치 및 양에 따라서 결정하였으며, 수술적 치료를 한 경우가 내과적 치료를 한 경우에 비해서 통계학적으로 의의는 없었지만 대체적으로 환아의 평균연령이 높았고, 입원까지의 증상 기간이 길었으며, 입원기간은 짧았다. 
   편도주위강의 경우에는 이학적 검사만으로도 진단이 이뤄지기 때문에 CT는 1예에서만 시행하였다. 따라서 대부분의 증례에서 농양의 양을 정확히 측정할 수 없었기 때문에 수술은 농양이 의심되어 바늘 천자를 시행하였지만 예상되는 양이 흡인되지 않는 경우에 한해서 실시하였다.
   편도주위강을 제외한 다른 공간의 경우 수술은 CT에서 농양의 양이 2000 mm3이상이거나 항생제 치료에 호전이 없는 경우에 시행하였고, 수술을 시행하였던 모든 증례에서 농양이 증명되었다. 측인두강과 악하강의 1예에서 CT상 농양이 의심되었지만 양이 적어 수술의 적응이 되지 않았던 경우는 증상의 완화와 세균배양 및 항생제 감수성 검사를 위해 바늘 천자를 시행하였다. 본 연구의 경우 바늘 천자를 포함한 내과적 치료를 한 경우는 36%(13예)로 CT와 이학적 검사에서 농양의 형성이 의심되어 바늘천자를 시행한 5예와 CT에서 봉소염으로 진단된 8예이었다. 
   Nagy 등²⁾과 Choi 등¹⁰⁾은 후인두 및 측인두 공간의 농양 중에서 농양이 구인강에 가깝게 존재하면서 대혈관이 농양에 의해 후외방으로 밀려있는 경우 수술적 치료에 있어서 구강내접근을 통한 절개 및 배농이 경부접근법에 비해 경부 대혈관과 신경의 손상의 가능성이 적고, 농양까지의 거리가 가까워 박리되는 조직이 적은 이점이 있기 때문에 우선적으로 적용되어야 한다고 하였다. 본 연구의 경우 수술이 시행되었던 측인두강 농양은 6예이었고, 이들 모두에서 경부접근법이 이용되었고, 1예의 후인두강 농양은 구강내 접근을 통해 수술이 시행되었다. 측인두강의 농양에 대해 경부접근법만을 시행했던 이유는 구인두강과 농양과의 거리가 비교적 멀어 박리하는데 어려움이 예상되었기 때문이었다. 하지만, 향후 측인두강농양의 수술적 치료 시에 농양과 대혈관의 위치에 따라 구강내 접근법의 선택에 대한 적극적인 고려가 있어야 할 것으로 사료되었다.
   경부심부감염에서 합병증은 기도폐쇄, 경동맥의 부식 및 출혈, 내경정맥의 혈전증, Horner증후군 또는 신경결손, 하악골 또는 척추골의 골수염, 종격동염 및 패혈증 등으로, 대부분 진단이 늦어져 주위 공간으로 염증이 확산되어 발생한다. 소아에서는 이학적 검사상 기도폐쇄의 징후가 전혀 없는 경우에도 방사선 검사를 위한 진정제를 사용하는 할 때 기도폐쇄가 발생할 수 있으므로 주의를 요한다.⁷⁾ Estretra 등¹⁸⁾은 종격동염이 발생할 경우 사망률이 42.8%에 달했다고 보고하였다. 수술 후에 기관내 삽관이 필요한 경우가 Lalakea 등¹⁴⁾은 5%미만이었다고 보고하였고, Kirse 등⁷⁾은 25%이었다고 보고하였다. 본 연구의 경우 수술 전이나 후에 기도폐쇄로 인한 기관내삽관이나 기관절개술을 시행한 경우는 없었으며, 내과적 또는 외과적 치료에 특별한 합병증이 없이 회복되었다. 

결     론

   저자들은 2000년 1월부터 2003년 12월까지 최근 4년간 본원 이비인후과에 경부심부감염으로 입원하여 치료받은 15세 이하의 소아환자 36예를 대상으로 임상적인 양상을 후향적으로 분석하였다. 소아의 경부심부감염에서 선행 질환으로는 상기도감염이 가장 많았고, 증상 및 증후는 복합적으로 나타났으나 경부종창이 가장 흔하였고, 원인균으로는 Streptococcus pyogens가 가장 많았으며, 발생부위로는 편도주위강이 가장 많았다. 수술적 치료는 23예(64%)에서 시행되었고, 보존적 치료를 받은 군에 대해서 임상적인 특징 및 치료결과를 분석한 결과 통계학적인 차이는 없었다. 

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