교신저자：박용수, 402-720 인천광역시 부평구 부평동 665  가톨릭대학교 의과대학 성모자애병원 이비인후과학교실
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서     론

   이하선은 급성 화농성 염증이 가장 흔하게 발생되는 침샘이다. 이하선의 염증이 쉽게 일어나는 경우로는 만성 질환자, 수술 후, 탈수, 영양 결핍, 면역 저하, 종양 환자 등을 들 수 있다.¹⁾ 이하선 농양은 이하선관의 확장이나 침샘 실질의 화농, 또는 피막하 림프 결절의 화농에 의해 발생 한다고 생각되고 있다.²⁾ 이하선 급성 화농성 염증의 원인 균주로는 Staphylococcus aureus와 Peptostreptococcus species가 가장 흔하다.³⁾ Candida glabrata는 구강 내에 존재하는 비병원성균으로 심각한 감염은 거의 일으키지 않는다고 알려져 왔다. 그러나 최근 광범위한 항생제의 사용과 면역 억제제의 사용증가로 Candida glabrata에 의한 점막이나 전신적인 감염의 빈도가 증가 되고 있다.⁴⁾ 최근 저자들은 Candida glabrata에 의해 발생된 이하선 농양 1예를 치험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   76세 남자 환자가 10일 전부터 발생한 우측 이하선 부위에 심한 통증을 동반한 종창을 주소로 내원하였다. 음식물 섭취가 통증과 종창을 악화시키지는 않았으며 발열, 오한 등 전신적인 증상은 호소하지 않았다. 과거력상 10여년 전 뇌졸중으로 치료받았으나 현재 좌측의 경미한 운동력 저하 외에 특이 소견은 없었다. 이학적 검사에서 우측 이하선 부위에 피부 발적을 동반한 심한 압통을 보이는 약 2×1.5 cm 크기의 주위와 경계가 불명확한 단단한 종창이 관찰되었다. 그 외 두경부 촉진에서 증대된 림프절은 없었으며 우측의 외이도와 고막은 정상 소견이었고 안면 신경 마비도 없었다. 환자는 의치를 착용하고 있었으며 구강 점막은 정상으로 보였고 이하선관의 개구부에서 농성 분비물은 관찰되지 않았다. 검사실 소견에서 백혈구 수치가 11,100/uL로 약간 증가되었으나 중성구 분율은 70.3%로 정상 범위였다. Amylase 수치는 66 IU/L로 정상 범위였고 그 외 혈액 화학 검사에서 특이 소견은 없었으며 VDRL, HIV 항체 또한 모두 음성이었다. 급성 화농성 이하선염의 진단하에 초기 치료로써 정맥을 통한 충분한 수분 공급과 경험적인 항생제로 amoxicillin-clavulanic acid(4.8 g/일)와 clindamycin(900 mg/일)을 정맥주사 하였다. 입원 3병일까지 증상의 개선이 없고 우측 이하선 부위의 피부 발적 및 압통이 증가하여 전산화 단층촬영을 시행하였다. 경부 전산화 단층 촬영에서 우측 이하선 내에 약 2×1.2 cm 크기의 주변이 조영증강되는 불규칙한 윤곽의 병소가 관찰되었다. 내부에 저음영 부위가 관찰 되었고 나머지 이하선은 불균일하게 음영이 증가되어 있었다(Fig. 1). 농양이 의심되는 부위에 세침흡인을 시행하여 약 2 cc 정도의 농이 흡인되었고 이 검체로 그람 염색과 균 배양검사를 실시하였다. 4병일에도 증상의 호전이 없어 우측 이하선 부위에 1 cm 정도의 수평 절개를 가하고 배농한 후 배농관을 유치하였다. 정맥 내 항생제를 유지하면서 배농관을 통하여 하루 두 차례 식염수세척을 시행하였으나 배액되는 농의 양은 감소하지 않았다(Fig. 2). 절개 배농 3일 후 세침흡인으로 얻은 검체에서 그람 염색상 효모상 균이 보였으며, 균 배양검사상 Candida glabrata가 동정되었다. 이 후 Candida glabrata에 대한 항진균제로 fluconazole(100 mg/일)을 추가로 경구투여하였다. 항진균제 투여 4일째 배농되는 양이 다소 감소하여 배농관을 제거한 후 퇴원하였다. 항진균제 투여 12일째 외래 내원 시 농은 관찰되지 않았고 통증과 종창도 완전히 사라졌다. 이 후 1주일간 항진균제를 추가로 사용한 후 치료를 마쳤으며 퇴원 3주 후 외래 내원 시 별다른 문제없이 완치된 소견을 보였다.

고     찰

   이하선염은 주로 고령의 환자에서 발생하나 어떤 연령에서도 이환이 가능하다. 급성 화농성 이하선염의 원인균은 호기성균으로는 Staphylococcus aureus와 Haemophylus influenzae 등이 가장 흔하며 혐기성 균으로는 Peptostreptococcus species와 gram-negative bacilli가 흔하다.³⁾ 칸디다에 의한 급성 화농성 이하선염은 매우 드물어⁵⁾⁶⁾ 지금까지 국내에서는 보고된 바가 없고 Candida glabrata에 의한 이하선염은 국제적으로 단 1예가 보고되었으나⁷⁾ 이하선 농양은 보고된 바가 없다.
   Candida glabrata는 건강한 사람의 정상 세균총으로 심각한 감염을 일으키지 않는 것으로 알려져 왔다. 그러나 최근 면역억제 치료와 광범위한 항생제의 사용이 증가하면서 이 균에 의한 국소 또는 전신 감염의 빈도가 증가하고 있다.⁴⁾⁸⁾ Candida glabrata는 구인두 칸디다증과 칸디다혈증에서 Candida albicans에 이어 두 번째로 흔한 균주로 알려져 있다.⁴⁾⁹⁾ 이 균의 구강 내 증식은 악성종양 치료 후 중성구가 감소된 환자, 방사선 치료를 받은 두경부 악성종양 환자, AIDS 환자 등에서 흔히 문제가 된다.¹⁰⁾¹¹⁾ 또한 본 증례와 같이 노령과 의치의 사용이 구강 내 증식을 증가시킨다는 보고가 있었다.¹²⁾
   급성 이하선 농양의 특징적인 임상 양상은 편측 이하선 부위에 갑작스런 발적과 경화를 보이는 것이다. 질환이 진행될수록 부종과 통증이 심해지고 파동을 보이는 농양이 형성된다. 구강 내 이하선관 입구는 발적과 농성 분비물을 보일 수 있는데 종종 정상 소견을 보이기도 한다.^1)2)13) 
   이하선 농양의 진단은 영상학적 방법과 미생물학적 방법을 병행하는 것이 좋다. 초음파 검사법과 전산화 단층촬영은 농양 형성과 결석의 유무를 보는데 도움이 된다. 타액선 조영술은 만성 염증성 질환과 이하선관 폐쇄성 질환의 감별에 도움이 되지만 급성 염증이 있는 상태에서는 금기사항이다.¹⁾¹⁴⁾ 세침 흡인을 통한 검체의 균 배양은 원인균을 알기 위한 가장 좋은 검사법이다. 구강 내 이하선관의 입구에서 검체를 얻을 경우 구강 내 정상 균주에 의해 오염될 확률이 높아 그 결과를 신뢰하기 어렵다.¹⁴⁾ 본 증례에서는 피부나 구강의 정상 균주에 의한 오염을 막기 위하여 Brook³⁾의 방법에 따라 검사를 시행하였다. 저자들은 피부표면을 povidone-iodine과 70% alcohol로 소독한 후 세침 흡인으로 검체를 얻었으며 즉시 검사실로 보내 그람 염색과 호기성균, 혐기성균, 그리고 진균과 mycobacteria에 대하여 배양을 시행하여 신뢰할 만한 배양 결과를 얻었다.
   이하선 농양의 치료로는 충분한 수분의 공급, 구강 위생의 유지, 기저질환의 개선과 정맥 내 항생제의 투여, 수술적 배농술이 필요하다. 경험적 항생제는 Staphylococcus aureus, beta-lactamase를 생성하는 혐기성 균주 등 가능한 호기성, 혐기성균을 모두 포함하는 광범위 항생제를 사용하는 것이 좋다.¹⁴⁾ 그러나 본 증례에서와 같이 칸디다 등 진균 감염에 의한 이하선 농양의 치료에는 항진균제의 투여가 필요하다. Candida albicans에 의한 이하선 농양을 fluconazole 경구 투여로 효과적으로 치료하였다는 보고⁵⁾⁶⁾가 있었으나 아직 그 용량이나 투여기간에 대하여 정해진 바는 없다. 본 증례에서는 환자가 기저 질환이 없고 노령임을 감안하여 fluconazole 100 mg을 투여하여 좋은 결과를 얻었다. 그러나 Candida glabrata는 Candida albicans에 비하여 항진균제에 대한 내성률이 높다고 알려져 있으므로⁴⁾¹⁵⁾ 원인균으로 칸디다가 동정되었을 경우 항진균제에 대한 감수성검사를 시행하는 것이 바람직할 것으로 생각된다.
   미생물학적 검사법으로 원인균과 정상 상재균인 비원인균을 감별할 수는 없으므로 본 증례의 이하선 농양이 Candida glabrata의 단독 감염에 의해 일어난 것으로 확언하기는 어렵다고 생각된다. 그러나 저자들은 잘 관리된 방법으로 검체를 얻어 그람 염색과 균 배양을 시행하였으며 항생제 치료와 절개 배농술로는 농양이 호전되지 않다가 항진균제 치료로 급격하게 호전되는 반응을 보인 것을 고려할 때 Candida glabrata가 오염이나 비병원성균으로 작용했을 경우보다 병원균으로 작용했을 가능성이 높은 것으로 생각된다. Candida glabrata는 대부분 면역능력이 저하된 환자에서 감염을 일으키는 것으로 알려져 있으나⁶⁾¹⁰⁾ 최근에는 면역적격환자에서도 Candida glabrata에 의한 관절염이나 협착성 심막염이 발생된 예가 보고된 바 있다.¹⁶⁾¹⁷⁾ 이를 볼 때 면역 저하상태가 칸디다 감염증의 중요한 위험인자이지만 국소적이고 산발적인 칸디다 질환은 면역적격환자에서도 충분히 일어날 수 있다고 생각된다.
   결론적으로 저자들은 급성 이하선 농양은 다양한 원인균에 의하여 일어날 수 있으므로 정확한 미생물학적 진단을 위하여 잘 관리된 세침 흡인법으로 검체를 얻어야 하며 호기성균, 혐기성균, 진균, mycobacteria 등에 대한 충분한 검사가 이루어져야 할 것으로 생각한다.

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