교신저자：박범정, 431-070 경기도 안양시 동안구 평촌동 896번지  한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   갑상선 유두상 암종은 전체 갑상선 암종의 70~80%를 차지하는 고분화 갑상선 암종으로 10년 생존율이 90% 이상인 예후가 비교적 좋은 암종이다. 종양은 단단하고 표면이 불규칙한 경우가 많지만 때로는 낭종성 종괴로 나타나기도 하며, 임상양상은 대부분이 무증상의 경부 종괴로 나타나지만, 종괴가 급속히 자라거나 국소 침범이 있으면 통증, 애성, 연하곤란, 각혈, 호흡곤란 등의 증상을 나타낸다. 국소 침범은 약 10%에서 나타나며 주변의 구조인 후두 되돌이 신경, 인두, 후두, 기관, 식도, 그리고 척수까지도 침범할 수 있다. 국소침범의 경우 대개는 서서히 증상이 나타나게 되는데, 저자들은 후인두 공간까지 국소 침범하였던 낭종성 암종이 갑작스러운 낭종내 출혈로 인하여 비대해지면서 발생한 급성 상기도 폐쇄를 치험하였기에 이를 보고하는 바이다.

증     례

   63세 남자가 3일전부터 갑작스럽게 진행하는 경부 종물의 팽창과 호흡곤란을 주소로 응급실을 방문하였다. 오래전부터 전경부의 종물이 있었으나 다른 증상은 없어서 방치한 상태였다. 신체검사상 생체징후 혈압 150/90, 맥박 120회, 호흡 32회, 체온 36도였으며, 이학적 진찰소견으로 경부 중앙 및 좌측에 피부 발적이 동반된 전반적인 팽창이 관찰되었으나 국소적 발열 및 압통은 없었다(Fig. 1) 흡기시 천명이 동반되고 있어 후두내시경을 시행하였는데, 구인두 좌측벽 및 하인두의 좌측 및 후벽의 팽창으로 인해 성문상부 기도의 대부분이 폐쇄되어 있는 소견을 관찰하였으나 성대는 보이지 않았다.
   조영증강 경부 전산화단층촬영을 시행하여, 12×9×8 cm 크기의 거대한 낭종성 종괴가 좌측 경부에서 부인두강과 후인두강까지 팽창되어 기도를 압박하여 내경을 거의 다 폐쇄시키면서 후두와 기관을 우측으로 밀고 있는 것을 확인하였다(Fig. 2).
   기도확보를 위해 기관내 삽관 직전 외부에서 18 gauze의 주사침을 이용하여 낭종성 종괴내의 낭종액을 약 100 cc정도 흡인하였고(Fig. 3), 종괴의 크기가 상당히 감소하고 성문 상부의 기도 내경이 어느 정도 넓어진 상태에서 직접후두경을 이용해 기관내 삽관술을 시행하였다.
   기관내 삽관을 시행하여 기도를 확보한 직후 전신마취하에 시험적 경부 개방술을 시행하였고 좌측 갑상선에서 발생한 거대한 낭종성 종괴를 확인하였다. 종괴는 인두 및 후두의 좌측 및 후방으로 확장되어 있었지만, 인두 전체의 연속성은 유지되고 있었다. 종괴는 좌측 갑상선과 협부를 포함하여 12×7×6 cm의 크기였고 낭종액은 암적색의 장액성 용액이었다(Fig. 4) 술중 동결절편 검사상 유두상 암종으로 판명되어 갑상선전적출술 및 전경부 임파선 선택적 청소술을 시행하였다.
   수술 3일 후 기관 삽관 튜브를 제거하고 후두내시경으로 기도를 관찰하여, 좌측 성대는 고정되었으나 술전의 기도압박 소견은 대부분 개선된 상태를 확인하였다. 영구절편 조직검사 결과 전경부 임파선 전이를 동반한 고분화 갑상선 유두상 암종으로 판명되었다. 술후 저칼슘혈증으로 칼슘제제를 투여 하였고, 수술 후 17일째 퇴원하였다. 술후 60일째 I131 180 mCi로 방사성 요오드치료를 시행하였고 치료후 동위원소 촬영상 전경부 및 종격동에서 흡수소견 관찰되었다. 현재 술후 4개월째로 추적관찰 중이다.

고     찰

   후인두 혈종은 진행되는 혈액소실과 기도폐쇄로 사망에 이를 수 있는 상태로 초기에는 호흡곤란 없이 인후통만이 나타날 수 있어 바이러스성 인두염으로 오진되기 쉽고, 후인두의 종괴를 관찰하더라고 그 빈도상 후인두 농양으로 판단되는 경우가 일반적이다. 관련 인자로 혈액응고이상, 경부외상, 경동맥의 파열, 식도주위혈관으로 부터의 출혈, 감염, 부갑상선 선종의 파열, 암전이, 혈관조형술, 이물섭식 등이 있다.¹⁾ 여기에 덧붙여 구토, Valsalva법, 심한 기침 및 재채기 후 발생한 후인두 혈종을 자발적인 후인두 혈종(spontaneous retropharyngeal hematoma)이라 분류하며 위에 나열한 위험요소가 없는 건장한 성인에서도 발생할 수 있는 것으로 보고 되고 있다.²⁾
   경부-종격동 혈종의 전형적인 증상 및 징후를 나타내는 세징후로 "Capp's triad"가 있는데, 기관 및 식도의 압박, 기관의 전방전위(경추 측면 촬영상), 경부 및 전흉부의 멍이 이에 해당된다.²⁾ 앞의 두 징후는 대부분의 경우 나타나나 마지막 징후의 발현은 출혈의 정도와 범위에 따르며, 본 증례에서도 마지막 징후는 나타나지 않았다. 임상적으로 나타날수 있는 증상 및 징후를 추가하자면 갑작스러운 인후통, 연하장애, 발성장애, 호흡곤란, 저혈압 등이며 감염성 원인과 관계된 여타의 증상들은 나타나지 않는다.
   진단을 위해서는 정확한 병력청취와 신체검사 및 경부단순촬영, 경부 전산화단층촬영이 필요하며,³⁾⁴⁾ 이중 경부 전산화단층촬영은 경부심부감염과의 감별진단을 가능하게 하면서 후인두 및 부인두에서 혈종을 발견하여 확진할 수 있다. Alberto 등¹⁾은 초기에 정확한 진단을 위해 자기공명영상의 도입을 주장하기도 하였는데, 이는 혈종형성의 초기에 T1-T2 강조영상 모두에서 고신호 강도를 보이는 점을 활용하는 것으로 고속 스핀에코(fast spin-echo technique)를 이용하면 더 확실하게 관찰할 수 있다. 그러나, 임상적으로 증상 및 징후를 잘 취사하여 경부단순촬영이나 전산화단층촬영의 소견과 함께 판단한다면 대부분의 경우에서 진단이 가능할 것으로 사료된다. 본 증례에서도 임상적 판단 및 전산화 단층촬영으로 진단을 추정하였다.
   치료로는 전산화단층촬영 등의 정밀검사 전에 기도폐쇄의 증상과 징후가 보이면 기관 삽관이나 기관절개삽관을 통해 기도확보를 하는 것이 우선되어야 한다.³⁾ 또한 초기에는 경미한 기도폐쇄만을 보일지라도 진행하여 심각한 기도폐쇄가 발생할 수 있음을 분명히 알고 최선의 치료방침을 결정한다.²⁾ 일단 기도가 확보되면 원인 인자를 교정하는데, 다른 원인으로 수술적인 접근이 필요한 경우에는 혈종을 수술 중에 제거하면 되겠지만, 그렇지 않은 경우 이미 형성된 혈종에 어떻게 대응할 것인가의 판단이 필요하게 된다. 경부접근을 통한 혈종제거는 후인두 공간 및 종격동으로의 오염을 유발할 수 있으므로 위험성을 가지고 있다. 이에 대하여 1975년 Owens 등⁴⁾은 증상과 징후의 개선 없이 혈종이 잔존하는 기간이 2주를 경과하면 경부를 통해 접근하여 혈종제거술을 시행할것을 주장하였다. 혈종제거술은 오염의 위험성은 있지만 시행하지 않는 경우보다 기관삽관 기간 및 입원기간이 단축되는 장점이 있다.
   갑상선 유두상 암종은 낭종성 종괴 형성이 빈번하며 암종의 특성상 암세포의 혈관침범이나 과증식에 의한 중심 괴사 등으로 인해 낭종내 출혈이 발생할 수 있다. 유두상 암종의 낭종내 출혈로 인한 후인두 및 부인두 혈종형성과 이로 인한 상기도폐쇄는 아직 보고 된 바가 없다.
   갑상선 유두상 암종은 여포상 암종과 함께 고분화 갑상선 암종으로 분류되며 전체 갑상선 암종의 약 80%를 차지하는 10년 생존률이 90% 이상으로 예후가 매우 좋은 암종이다.⁵⁾ 그러나, 국소 침범이 발생하게 되면 합병증을 비롯한 유병률과 사망률이 크게 증가하게 되어 5년 생존률이 10~25% 감소하고, 5년 무병생존률은 45~60% 정도로 저하된다.⁶⁾ 국소침범이 발생하는 부위는 해부학적으로 가까운 피대근, 인후두, 기관, 식도, 경동맥 등으로 분화 갑상선암의 7~16%에서 발생한다고 보고 되어 있다. 특히 상기도강이나 식도강내로의 침범은 강외 연골이나 근육조직에 침범한 경우보다 더욱 예후가 나빠서 많게는 86%에서 사망과 관련이 있다고 한다.⁷⁾
   갑상선 유두상 암종에서 기도 침범의 기전과 양상에 대해 1990년 McCaffrey 등⁸⁾은 갑상선 암종의 직접적인 기도 침범보다는 전이된 기관주위 림프절에서 암조직이 기관을 침범하는 것으로 발표하였다. 그러나 Shin 등⁹⁾은 22예의 환자중 21예에서 갑상선의 종괴 자체가 기도를 침범하였음을 보고하였고, Kim 등⁶⁾의 보고에서도 전이된 림프절 보다는 갑상선의 종괴 자체가 기도를 침범하는 예가 대다수였다고 한다. 기관에서의 침범 경로는 기관연골의 직접 침범과 기관연골 사이의 혈관을 통한 기관내 침범이 있다고는 하나, 보다 흔한 주요 침범 기전은 기관연골 사이의 혈관이 통과하는 비교적 약한 조직쪽으로 밀고 들어가며 기관을 침범하는 것이다.⁶⁾ 후두강과 인두강의 침범은 갑상선암의 직접 침범에 의하는데 갑상연골과 윤상연골을 통하여 이루어지거나 후방에서 부성문강으로 확장되는 경우도 있다. 이에 반해서 식도의 침범은 직접 침범뿐 아니라 기관주위 림프절에 의해서도 이루어질 수 있다.⁷⁾
   기도 침범시 나타나는 기도 폐쇄 증상은 양측 성대마비가 있거나 기도에 대한 외부압박 그리고 갑상선 암종이 기도강내로 침범하였을 때 나타날수 있는데, 상기도 침범이 있는 환자에서는 병변이 상당히 진행하기 전에는 호흡곤란, 천명, 각혈 등의 증상은 거의 나타나지 않는다.
   국소 침범한 갑상선의 치료는 수술과 방사성 동위원소 혹은 방사선 치료의 병합요법이 주를 이루는데, 갑상선전절제술에 대해서는 이견이 없지만, 침범된 주위조직의 절제에 관해서는 오랫동안 많은 논란이 있어 왔다. 방법에 따라 기관과 식도를 보전하면서 면도식 혹은 보전적 절제술을 시행하는 경우와 광역절제술을 시행하는 경우로 나눌 수가 있는데 많은 보고에서 두 그룹간의 장기 생존률에 큰 차이를 보이지 않는데 반해 후자에서 수술후 장애가 많이 발생하므로 광역절제술이 그 효용성을 점점 잃어 가고 있는 추세이다.⁶⁾
   이러한 관점에서 Kim 등⁶⁾은 기도의 외형을 유지한 채 종양을 제거하는 것에 중점을 둔다면 암조직이 남을 가능성이 매우 많으므로, 우선 종양을 완전히 제거후 기관의 점막이 남았다면 그것은 면도절제술이 될 것이고, 기관 점막이 노출되었다면 그것은 전층 절제가 되어 재건술이 필요할 것이라며 면도절제술의 분명한 기준을 제시하였다. 아울러 기도 외형을 유지하면서 위의 기준에 해당되는 면도절제술을 시행하여 32개월동안 약 5%의 재발율만을 보였다고 보고하면서 면도 절제술의 유용성을 주장하였다.
   요약하면 갑상선 유두상 암종은 기도와의 근접성 때문에, 드물지만 기도로 국소침범을 일으킬 수 있으며 이런 경우 대부분은 서서히 진행하는 특성 때문에 병변이 상당히 진행된 후에야 각혈이나 천명, 호흡곤란 등의 증상이 나타나게 된다. 본 증례에서는 유두상 암종이 인두 주변을 침범한 상태에서 낭종내 출혈로 갑작스럽게 낭종이 팽창하면서 부인두강 및 후인두로 낭종이 팽창되어 후인두 혈종을 형성하였다. 저자들은 전산화단층촬영을 통해 이를 확인한 뒤, 기관내 삽관을 시도하기 전 전경부의 혈낭종액을 일부 흡인함으로써 환자의 증상 개선 여부를 확인하고, 좀더 용이하게 기관 삽관을 시행하였으며 이를 확진하고 동시에 갑상선 종양을 제거하기 위해 시험적 개방술을 시행하여 종괴를 포함한 갑상선 전절제술 및 전경부 임파선 선택적 청소술을 시행하였다. 당시 인두부위를 침범한 종물을 육안적으로 모두 제거하였으며 인두의 연속성은 유지되었으므로 면도절제술을 시행한 것으로 분류할 수 있겠다.⁶⁾ 저자들은 아직 보고된 적이 없는 갑상선 암종의 낭종내 출혈로 인한 후인두 혈종의 형성과 그로 인한 기도 폐쇄를 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

1. Munoz A, Fischbein NJ, de Vergas J, Crespo J, Alvarez-Vincent J. Spontaneous retropharyngeal hematoma: Diagnosis by MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol 2001;22:1209-11.

2. Chin KW, Sercarz JA, Wang MB, Andrews R. Spontaneous cervical hemorrhage with near-complete airway obstruction. Head Neck 1998;20:350-3.

3. Kim SB, Kim YB, Yang YJ, Hwang JH. Treatment of two cases of retropharyngeal hematomas. Korean J Otolaryngol 2003;46:259-63.

4. Owens DE, Calcaterra TC, Aarstad RA. Retropharyngeal hematoma. A complication of therapy with anticoagulants. Arch Otolaryngol 1975;101:565-8.

5. Shim YS. Thyroid and parathyroid disease In: Kim JS, Chans SO, Lim HO, Lee JG, Lee CH, Wang SG, Cho JS, editors. Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery. 1st ed. seoul: Ilchokak;2002. p.1618-51.

6. Kim ST, Shim YS, Oh KK, Lee YS, Park SJ, Park YY, et al. Tracheal shaving in the thyroid papillary carcinoma with airway invasion. Korean J Otolaryngol 1998;41:377-80.

7. Cho JI, Kim YM, Choi WS, Lee MT, Lee SJ, Yang TY. Intraluminal invasion of upper aerodigestive tract by thyroid carcinoma. Korean J Otolaryngol 2001;44:968-72.

8. McCaffrey TV, Lipton RJ. Thyroid carcinoma invading the upper aerodigestive system. Laryngoscope 1990;100:844-30.

9. Shin DH, Mark EJ, Suen HC. Pathologic staging of papillary carcinoma of the thyroid with airway invasion based on the anatomic manner of extension to the trachea: A clinicopathologic study on 22 patients who underwent thyroidectomy and airway resection . Human Pathology 1993;24:866-70.