교신저자：이경철, 서울 종로구 평동 108번지  성균관대학교 의과대학 강북삼성병원 이비인후과학교실
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서     론

   1914년 West¹⁾가 비루관 폐쇄의 비내 배액에 대하여 기술하였지만 누낭의 접근이 제한되고 시야확보가 쉽지 않았기 때문에 이를 임상적으로 응용하는 데는 많은 제한이 있어 왔다. 1990년 Massaro 등²⁾이 비내시경과 Argon 레이저를 이용한 비내 누낭비강 문합술을 시행한 이래 내시경을 이용한 누낭비강 문합술이 발전되어 비외 접근법과 비교시 높은 성공률과 적은 합병증이 보고되어 현재 임상적으로 널리 시술되고 있다. 그러나 아직 술 후 결과에 대한 예측이 쉽지 않고 상당수의 재발이 보고되고 있어 이의 이용에 문제가 되고 있다.²⁾³⁾⁹⁾ 이와 함께 술 후 합병증을 예방하기 위하여 개구부의 크기나 실리콘 튜브의 제거 시기 등에 많은 연구가 있어왔고, 재발요인으로 튜브삽입에 의한 개구부의 육아종 형성이나 중비갑개 유착 등이 보고되고 있다.^3)4)5)6)
   이에 저자들은 본원에서 시행한 비내시경적 누낭비강 문합술 후 재수술을 시행한 환자들을 대상으로 재발요인에 관한 분석 및 이를 통해 재발을 예방하기 위한 방법을 모색하고자 하였다.

대상 및 방법

   1995년 1월부터 2001년 12월까지 본원 이비인후과에서 비루관 폐쇄로 진단받아 비내시경 누낭비강 문합술을 시행하고 6주 후에 실리콘 튜브를 제거한 다음 1년 이상 추적 관찰이 가능했던 환자 159명 중 유루증이 재발하여 본원에서 재수술을 시행한 20명의 환자를 대상으로 하였다. 이 환자들에 대해 후향적 조사를 실시하여 성별, 연령별 분포, 1차 수술에서 재수술까지의 기간, 재발의 빈도, 재발요인에 관한 분류를 시행하였다. 총 159명 중 여자 115명, 남자 44명이고, 좌측 91예, 우측 68예였다. 재발한 대상 환자군 20명은 남자 2명 여자 18명, 좌측 12예 우측 8예이고, 연령분포는 28세에서 66세까지 평균 46.5세였다. 총 159명 중 125명은 전누낭 접근술, 34명은 후누낭 접근술을 시행받았다.
   재발된 20예 중 전누낭 접근법시행 후 재발한 13예와 후누낭 접근법시행 후 재발한 3예는 개구부 육아종이 원인으로 내시경하 육아종 제거 및 실리콘 튜브삽입을 시행하여 치료하였다. 그 외 전누낭 접근법시행 후 2예에서는 개구부 주위의 섬유화 반흔에 의해서, 1예에서는 중비갑개와의 유착에 의해 재발되어 내시경적을 이용하여 반흔 조직을 제거한 후 1주일간 silastic splint를 삽입하여 치료하였고, 후누낭 접근법 시행 후 재발한 1예에서는 누낭염이 원인이 되어 경구항생제 및 항생제 점안액으로 보존적 치료를 시행하였다.
   수술방법은 해부학적 구조상 앞쪽의 누낭 전방부를 노출시키기 위하여 상악선 바로 앞의 비강 외측벽의 점막과 골을 제거하는 전누낭 접근술과 구상돌기 제거 후 누골의 후반부를 노출시키는 후누낭 접근술을 시행하였다. 후누낭 접근술은 부분마취 하에 누점 확장기로 하누점을 확장시키고, 20gauge 광튜브를 확장된 누점을 통하여 누소관을 지나 누낭의 내측 후하단부에 삽입하였다. 시술자는 수술적 조작에 앞서서 4 mm, 0도 내시경을 비강내로 삽입시킨 후 광튜브의 전원을 켜고 내시경의 전원을 끈 후 내시경 하에 누낭과 비점막, 그 사이의 골조직을 통하여 투영되어 나오는 광튜브의 빛으로 누낭의 정확한 위치를 확인하였다. 상악선 바로 뒤에서 구상돌기를 절제하고, 광튜브의 빛이 가장 밝게 보이는 부위의 점막을 레이져 또는 전기 소작기로 제거 후 노출된 사골동 누골을 Skeeter 드릴을 이용하여 지름이 5~7 mm정도 되도록 누낭의 개구부를 만들었다. 비강측 점막과 누낭을 덮고 있는 골조직, 누낭점막까지 완전히 제거되어 새로운 개구부가 형성되면 상누점과 하누점을 통하여 실리콘 튜브를 비강으로 넣은 후 비강내에 약 10 mm 남도록 매듭을 형성하였다. Tarivid 점안액으로 세척하여 배액을 확인하고 출혈이 있는 경우는 1일간 Merosel^® packing을 유지하였다.
   전누낭 접근술은 위와 유사하나 중비갑개 부착부위 바로 앞 비강 외측벽의 점막과 골조직을 skeeter 드릴로 제거하여 개구부를 만드는 차이가 있다.
   술 후 6주간 육아종과 협착을 방지하기 위해 스테로이드의 비강내 분무를 시행하고 경구 항생제제를 약 3주간 투여하였으며, Tarivid^®점안 항생제를 1주정도 병행하였다. 실리콘 튜브는 술 후 6주에 내시경 검사를 시행하여 제거하였고, 술 후 6주이후 6개월까지는 매달, 그 이후로는 3개월에 한번 내시경 검사를 시행하였다.

결     과

   총 20예의 재발 중 비강측 개구부의 육아종 형성이 16예에서 재발 요인이 되었고, 1차 술 후 환자가 다시 유루증을 호소하기까지의 이환기간은 2개월이 6예, 3개월이 4예, 4개월이 1예, 8개월이 1예, 11개월이 1예, 1년이 2예, 6년이 1예였다.
   술 후 비강측 육아종 형성은 7예에서 술 후 5주에 나타나기 시작하였고, 3예에서 2주, 4예에서 4주, 8주에 1예에서 관찰되기 시작하여 육아종형성 시작과 증상호소에는 상당한 기간이 소요되었다. 육아종이 생긴 위치는 개구부 전연이 4예, 개구부 상연이 12예였다.
   그 외 4예 중 2예에선 비강내 개구부 주위의 반흔 협착에 의한 섬유화가 원인이었고 1예에서 누낭염, 1예에서는 동반된 비중격 만곡에 의한 협착이 원인이었다.
   접근법에 따라 재발을 분류한 결과 전누낭 접근술 후 재발한 16예의 경우 13예에서 비강내 개구부위의 육아종 형성이 원인이었고 2예에서 섬유화 반흔, 1예에서 중비갑개와의 유착이 원인이었다. 후누낭 접근술 후 재발된 4예에선 육아종 형성이 3예, 누낭염 합병이 1예였다(Table 1).

고     찰

   비외접근법에 비해 내시경과 레이저를 이용한 누낭비강 문합술은 주위조직에 주는 손상이 적고, 국소마취로 가능하며, 출혈이 적고, 미용상의 장점과, 술 후 이환율이 적고, 비외수술이 실패한 경우에도 적용할 수 있는 장점이 있다.^3)5)6)7) 또한 비강 내부구조를 정확히 관찰하면서 수술을 시행하므로 유착과 같은 흔한 실패의 원인을 제거할 수 있어 입원기간이 짧아지고, 성공률도 기존의 수술방법 못지 않게 높아지게 된다. 반면에 고가의 수술장비가 필요하고 수술 시 형성되는 개구부가 작으며, 점막과 점막을 봉합해 주지 않기 때문에 협착이나 실리콘 튜브로 인한 육아종 형성이 잘 되며 경우에 따라서는 중비갑개를 제거하여야 하고, 숙련된 시술이 필요한 단점이 있다. 따라서 많은 연구에서 높은 성공률을 보고해 왔음에도 불구하고 수술의 결과를 평가 하기가 쉽지 않은데 이것은 환자가 유루증을 호소 않는다고 해서 비강내 개구부가 잘 유지되었다고 보기가 어렵기 때문이다.⁵⁾⁶⁾⁸⁾
   Allen 등은 비외누낭비강 문합술 후 실패요인으로 실리콘튜브의 삽입에 의한 누낭의 비강측 개구부에 생기는 육아종을 보고하고 있으며, 저자의 예에서도 총 20예의 증상 재발 환자 중 80%에서 육아종이 요인이 되어 이전의 주장들과 유사한 결과를 보였다.^9)10)12)15)
   비강측 개구부에서 육아종이 가장 흔하게 생기는 위치는 재발환자의 75%에서 개구부의 상연이었는데 이 부위는 실리콘 튜브가 누낭에서 비강으로 나오면서 누낭점막에 가장 많이 접촉하는 부위로 눈을 깜박거릴 때 튜브가 움직이며 많은 자극을 받는 부위이다.^{3)4)9)10)11)15)}
   재발된 환자에서 모두 비강내 스테로이드 스프레이를 사용하고 있었으나 육아종이 형성되었고, 재발이 없었던 환자군과의 비교는 후향적 연구에선 정확한 데이터를 얻기가 어려웠다. 실제로 비루관 폐쇄증을 가진 많은 환자가 장기 경과관찰이 어려운데 재발시 다른 의사를 찾아가는 경향인 것으로 생각된다. 술 후 비강내 개구부 주위의 육아종 형성이 대부분 5주에서 6주 사이에 일어나는 것으로 보아 술 후 6주 이내에 튜브를 제거하는 것이 타당하다고 보이며, 육아종 재발 방지에 스테로이드가 어느 정도 효용성이 있는가는 추후 연구가 있어야 할 것이다. 실리콘 튜브 자체가 염증 반응을 유발시키므로 육아종 형성 방지를 위해서 총누소관의 반흔성 협착, Rosenmuller 밸브의 수술적 제거, 누낭 협착 등을 제외하고는 튜브 삽입을 하지 않는 방법도 제시되고 있고,^7)9)15) 비중격만곡에 의한 유착에 의해 재발된 1예에서 보듯이 비내시경적 누낭비강문합술을 성공적으로 시행하기 위해서는 비강 및 누낭, 비루관의 해부학적 구조를 완전하게 이해하는 것 외에 비강의 해부학적 병변에 대한 평가와 교정도 중요하다 하겠다.⁷⁾⁸⁾
   본 결과에서 전누낭접근법 시술자 중 13%에서, 후누낭 접근법 시술자 중 7%에서 재발이 있었으나 장기관찰이 불가능하였던 환자도 많이 있었으므로 정확한 재발률은 추후 연구가 있어야 할 것이다.
   본원에서 이전에 시행한 연구³⁾⁴⁾에서 상악선 앞쪽의 비강 외측벽에 개구부를 만드는 전누낭 접근법과 후누낭 접근술을 비교하면 증상호전은 90%로 비슷하였고 재발 요인인 육아종 형성(56%), 개구부 협착(12%), 중비갑개와 개구부 유착(6%) 등도 비슷한 결과를 보였다. 누낭의 전반부를 노출시키기 위해서는 상악선의 바로 앞에 위치한 비강의 외측벽의 두꺼운 골을 제거하여야 하지만, 누낭의 후단부는 얇은 구상돌기를 절제함으로써 쉽게 노출시킬 수 있어 골제거의 시간이 단축되는 장점이 있을 것으로 사료된다.

결     론

   비루관 폐쇄의 내시경적 누낭비강 문합술 시행 후 재발한 경우 전방접근법과 후방접근법 모두에서 비강내 문합부위의 육아조직의 형성이 가장 많은 원인을 차지하였고, 육아종 형성 16예 중 14예에서 술 후 5주이내에 나타나기 시작하므로 이를 예방하기 위해서는 실리콘 튜브를 가급적 6주내로 유치하는 것이 도움이 된다고 생각된다.

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