교신저자：정유삼, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1  울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실
              전화：(02) 2224-3710 · 전송：(02) 489-2773 · E-mail：yschung@amc.seoul.kr 

서     론

   부비동 내시경 수술 후 가장 흔한 합병증의 하나는 중비갑개의 비강 외측벽 유착과 그에 따른 OMU(Ostiomeatal unit)의 폐쇄이다.¹⁾²⁾ 수술 후 상악동 개구부의 폐쇄는 부비동의 환기 및 배설의 감소를 유발하여 부비동 수술 후 잔존 증상을 유발하는 가장 많은 원인으로 알려져있고 중비갑개의 비강외측벽 유착은 수술 후 외래방문 시 수술부위의 추적관찰을 방해하여 술 후 적절한 처치를 어렵게 하고 재발여부를 알기 어렵게 한다. 그동안 중비갑개가 외측벽에 유착되는 것을 방지하는 방법으로 빈번한 유착제거치료,³⁾ 중비도에 합성스폰지 유치,⁴⁾ OMU에 부목 고정,⁵⁾ 중비갑개와 비중격 점막에 microdebrider을 이용하여 찰과시킨 후 유착을 유발하는 방법⁶⁾ 등이 시도 되어왔으나 그에 따른 상처와 가피, 육아조직 형성의 문제점이 있었다. 중비갑개는 후각 등 코의 생리적 기능과 부비동 수술 시 중요한 지표로 가능한 보존되어야 하기 때문에 중비갑개의 부분 및 완전 절제에 대한 논란이 있어 왔다. 중비갑개와 비중격을 봉합하는 방법⁷⁾⁸⁾이 보고된 바 있으나 직침이나 굽은 바늘을 사용하였고 봉합사도 nylon이나 흡수성봉합사를 쓰는 등 통일된 방법은 아니었고 바늘의 종류에 따라 수술 술기가 어렵고 시간도 많이 걸리는 단점이 있어 저자들은 변형된 술식을 사용하였으며 이에 그 방법 및 결과를 보고하고자 한다. 

대상 및 방법

대  상
   대상은 2000년 6월부터 2001년 4월까지 가천의대 길병원 이비인후과에서 부비동염으로 진단되어 내시경하 부비동 수술을 받은 환자 233명 중 수술 시 중비갑개가 기이성(paradoxical middle turbinate)을 보이거나, 수술 중 중비갑개가 불안정하게 붙어 있었던 32명을 대상으로 전향적인 연구를 하였다. 남자는 15명이었고 여자는 17명이었으며 연령은 평균 35세(19~62세)였다.

방  법
   수술은 모두 한 술자에 의해 전신마취 하에서 시행되었다. Vicryl(r)(Ethicon, Edinburgh, England) 3-0 중 직경20 mm에 1/2굽은 round bodied needle을 사용하였다. 바늘 앞부분을 바늘잡개로 곧게 펴고(Fig. 1) 한쪽 중비갑개 외측에서 시작하여 비중격을 통과하여 반대쪽 중비갑개까지 차례로 관통시킨 후 다시 원래의 위치로 재관통시켜 결찰하였다(Fig. 2). 평균 술식에 소요되는 시간을 조사하였다. 수술 후 6개월에서 1년까지 추적 관찰하였는데 첫 1개월간은 매주, 2개월째에는 2주에 1회, 3개월부터는 매달 외래방문 시 추적관찰하였다. 평균 추적관찰기간은 9개월이었고 외래 추적관찰시 술 후 후각감소에 대한 문진을 시행하였다. 외래방문 시 비내시경 검사로 OMU의 개방성(Fig. 3), 가피, 봉합부위의 육아조직을 관찰하였다. 

결     과

   32명 중 30명(93.7%)에서 비중격과 양측 중비갑개의 유착이 유지되어 마지막 추적관찰까지 OMU가 사골동의 천장의 관찰이 용이하고 개방된 상악동구로의 접근이 용이한 정도로 개방되었으나 2명은 수술 직후 봉합이 풀려 중비갑개와 비강외측벽이 유착되었다. 술식에 소요되는 시간은 평균 5분 정도였다. 4명(12.5%)에서 수술 직후 후각의 감소를 호소하였으나 수술 후 3개월째에는 2명의 환자에서만 후각의 감소를 호소하였고 6개월째에는 모두 회복되는 양상을 보였다. 평균 수술 후 6주째까지 봉합부위의 가피가 관찰되었다. 봉합부위에 육아조직이 형성된 경우는 3예(9.4%)에서 있었다(Fig. 4).

고     찰 

   비중격과 중비갑개의 유착을 방지하는 것은 수술 후에 재발시 관찰을 용이하게 하고 병적인 병변이 발생하는 경우 조작하는 경로를 제공하며 상악동구와 사골동, 전두동 등 부비동의 배설경로를 유지할 수 있게 하므로 부비동 수술 시 필수적이라 할 수 있다.¹⁾²⁾ 
   부비동 수술 시에 비중격과 중비갑개의 유착을 방지하는 방법으로는 우선 수술중에 적절한 중비도의 넓이를 유지하고, 중비갑개를 골절시키지 않고 기저판의 수평부분이나 중비갑개의 전상부 등의 중비갑개 지지구조를 손상시키지 않도록 주의하여 불안정해지는 것을 막아야 한다. 또한 중비갑개 및 비강외측벽에 손상을 최소화 하여 손상받은 조직들이 서로 유착되는 것을 방지하여야 하고 수술 후 패킹 시에 중비갑개가 외측으로 꺽이는 것을 조심하여야 하나 수술 시에 주의를 기울이더라도 중비갑개가 불안정해지는 경우가 있고 중비갑개가 기이성 굴곡을 보이는 경우, 중비갑개가 비용화되어 비용을 제거한 후에는 손상받은 조직면이 넓어지는 경우가 있게 되므로 다른 방법들이 필요하다.
   이러한 비중격과 중비갑개의 유착을 방지하는 방법으로는 수술 후 빈번한 유착제거치료,³⁾ 중비도에 합성스폰지 유치,⁴⁾ OMU에 부목 고정,⁵⁾ 중비갑개와 비중격 점막에 microdebrider을 이용하여 찰과시킨 후 유착을 유발하는 방법⁶⁾ 등이 시도되어 왔다.
   수술 후 외래방문 시 자주 중비도를 넓히고 유착을 분리하는 방법을 사용하기도 하나 대부분의 환자들이 통증을 많이 호소하고 효과면에서도 유착이 완전하게 낫기 보다는 더 많은 조직손상과 상처조직을 유발한다.⁷⁾ 이런 방법은 넓은 면에 걸쳐서 유착이 있는 경우에는 효과가 적고 실 모양의 조직유착이 있는 경우, 즉 중비도의 공간은 충분히 넓게 유지가 되어있으나 실 모양으로 극히 일부분에만 유착이 있는 경우에만 효과가 있는 경우가 많다.
   중비도에 합성스폰지나 실라스틱 부목을 장기간 유치하는 방법도 있으나 합성스폰지의 경우에는 독성쇼크증후군을 유발할 가능성이 있고 두 가지 모두 상악동구나 다른 부비동의 배설을 막아 이차적인 염증을 유발하고 이물반응이나 육아조직을 형성하는 등의 단점이 있다. 또한, 장기간 유치하는 동안 가피의 형성이나 농성 콧물, 두통 등으로 인해 환자가 불편하고, 제거 시 환자의 통증과 이차적인 조직손상을 유발할 수 있다.⁷⁾ 
   중비갑개와 비중격 점막에 microdebrider을 이용하여 찰과시킨 후 유착을 유발하는 방법은 모든 경우에서 효과가 있는 것은 아니어서 수술 후에 효과적인 비중격과의 유착이 형성되지 않으면 재시도를 하여야 하는 경우도 있고 재시도하는 경우에는 패킹을 더 오랜기간 유치하게 되어 독성쇼크증후군을 유발할 가능성이 있으며 염증을 유발하는 등의 단점이 있다.⁶⁾ 또한, 중비갑개와 비중격에 손상을 주게 되어 출혈이 발생할 수도 있다. 
   술자에 따라서는 외측벽과 중비갑개의 유착을 방지하기 위해 중비갑개를 절제하는 경우도 있다.⁹⁾ 그러나 중비갑개는 비강내 기류 유지에도 중요한 역할을 하고 흡기된 공기의 습도와 온도를 조절하며, 후각에도 관여하고 점액섬모운동으로 이물질의 방어기전으로도 작용하며 면역글로불린 A(IgA)를 분비하여 국소적인 방어작용을 하는 것으로 알려져 있다.^10)11)12) 또한 중비갑개를 절제하는 경우 비강내가 건조해지고 가피나 육아조직이 형성되며 드물게 위축성비염이 생기는 경우도 있다.¹³⁾¹⁴⁾ 재수술 시에 중비갑개는 가장 중요한 표식자 중 하나로 알려져 있고 실제로 중비갑개를 절제한 후 재수술 시에는 합병증의 발생률이 높아진다는 보고도 있다.¹⁵⁾ 
   중비갑개와 비중격을 봉합하는 방법이 보고되었으나⁷⁾⁸⁾ 이전의 방법과 다른점은 바늘을 직침이나 굴곡된 바늘을 사용하는 대신⁷⁾⁸⁾ 굴곡된 바늘의 끝부분을 직침화시켜서 처음에 관통 시에 쉽게 하였다. 직침은 바늘이 비공을 통과하기가 어렵고 한정된 비강내의 공간에서 바늘잡개로 방향을 잡기 어렵다. 굴곡된 바늘은 비공을 통과하기도 쉬우며 방향잡기는 쉬우나 관통 후에 바늘끝부분이 반대쪽 비강에서 잘 보이지 않고 비중격을 점막하로 원을 그리며 돌아나와 봉합을 시작했던 원래의 비강으로 다시 나오는 경우가 많았다. 바늘의 크기도 중요한데 16 mm 크기의 경우 너무 작고 약해 바늘이 봉합 중에 휘어지거나 반대쪽 비강에서 잘 안보이는 경우가 많았고 20 mm 크기가 가장 적합하였다. 봉합사의 경우 일부의 술자들은 nylon을 사용하면 딱지가 덜 앉는다고 하였으나⁸⁾ 흡수성 봉합사를 사용하는 것이 술 후에 발사할 필요가 없어서 비점막에 손상이 적고 환자의 불편을 덜어줄 수 있을 것으로 생각된다. 다른 저자도 술 후 봉합이 풀려서 중비갑개의 외측벽과의 유착방지에 실패한 경우가 있다고 하였는데⁷⁾ 본 연구에서도 그런 경우를 볼 수 있었다. 그러므로 봉합 시 매듭이 느슨하게 되어 풀리지 않도록 유의해야 할 것으로 생각된다. 봉합사는 수술 후 평균 2개월 전후로 유지되었고 이후에는 관찰되지 않았다. 이는 수술 후 비강세척 등으로 배출된 것으로 생각된다. 봉합부위의 가피나 육아조직이 일부에서 관찰되었으나 추적관찰 시에는 소실되었다. 또한 일부에서 후각의 감소를 호소하였으나 소실되었다. 이는 봉합부위가 중비갑개 전체가 아니고 중비갑개의 하전부여서 후열은 비교적 개방된 채로 유지되었기 때문으로 생각된다. 또한 중비갑개의 내향유지술 시행 후나 부비동 수술 시 중비갑개의 절제 후에도 후각의 감소는 없었다는 보고도 있다.¹⁶⁾¹⁷⁾
   수술중에 중비갑개와 외측벽의 유착이 생기지 않도록 주의하는 것도 필요하지만 여러 원인에 의하여 중비갑개와 외측벽의 유착발생 가능성이 높은 경우 중비갑개 비중격 봉합방법은 비교적 쉽게 별다른 합병증 없이 시행할 수 있는 방법으로 생각된다. 

결     론

   부비동수술시 기이성 중비갑개를 보이거나 중비갑개가 불안정한 경우, 비용양 중비갑개의 경우 비중격 중비갑개 봉합방법은 중비갑개와 비외측벽의 유착을 방지하여 OMU의 폐쇄를 방지하는데 도움이 될 수 있다. 

1. Biedlingmaier JD. Endosopic sinus surgery with middle turbinate resection: results and complications. Throat J 1993;72:351-5.

2. Lazar RH, Younis RT, Long TE, Gross CW. Revision functional endonasal sinus surgery. Ear Nose Throat J 1992;71:131-3.

3. Stankiewcz JA. Complications in endoscopic intranasal ethmoidectomy: an update. Laryngoscope 1989;99:686-90.

4. Jebeles JJ, Hicks JN. The use of Merocel for temporary medialization of the middle turbinate during functional endoscopic sinus surgery. Ear Nose Throat J 1993;72:145-6.

5. Shikani AH. A new middle meatal antrostomy stent for functional endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 1994;104:638-41.

6. Bolger WE, Kuhn FA, Kennedy DW. Middle turbinate stabilization after functional endoscopic sinus surgery: the controlled synechiae technique. Laryngoscope 1999;109:1852-4.

7. Thornton RS. Middle turbinate stabilization technique in endoscopic sinus surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122:869-72.

8. Baluyot ST. Middle turbinate stabilization. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:117.

9. Stewart MG. Middle turbinate resection. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:104-6.

10. Lamear WR, Davis WE, Templer JW, McKinsey JP. Del Porto H. Partial endoscopic middle turbinectomy augmenting functional endoscopic sinus surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 1992;107:382-9.

11. Morgenstein KM, Krieger MK. Experiences in middle turbinectomy. Laryngoscope 1980;90:1596-602. 

12. Moore GF, Freeman TJ, Ogren FP, Yonkers AJ. Extended follow-up of total inferior turbinate resection for relief of chronic nasal obstruction. Laryngoscope 1985;95:1095-9.

13. Freidman WH, Katsantonis GP. The rule of standard technique in modern sinus surgery. Otolaryngol Clin North Am 1989;22:759-75.

14. Wigand ME. Endoscopic surgery of the paranasal sinuses and anterior skull base. New York, NY: Georg Thieme Verlag;1990.

15. Vleming M, Middlelweerd RJ, de Vries N. Complications of endoscopic sinus surgery. Arch Otolaryngol 1992;118:617-23.

16. Friedman M, Tanyeri H, Landsberg R, Caldrelli D. Effects of middle turbinate medialization on olfaction. Laryngoscope 1999;109:1442-5.

17. Friedman M, Caldrelli D, David D, Venkatesan TK, Pandit R, Lee Y. Endoscopic sinus surgery with partial middle turbinate resection: effects on olfaction. Laryngoscope 1996;106:977-81.