교신저자：왕수건, 602-739 부산광역시 서구 아미동 1가  부산대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   악하선을 제거하는 원인 질환으로는 타석 또는 다른 원인으로 인한 악하선염이 가장 흔하고 다음으로는 다형 선종을 비롯한 양성종양 순이며 그외 임파종이나 악성종양, 혈관종, 결핵, 이물 등이 원인이 될 수 있다.¹⁾²⁾
   악하선 타석은 도관의 폐쇄를 일으키는 비교적 흔한 질환이며 타석이 제거될 경우 그 기능은 대부분 정상화되는 것으로 알려져 있다.³⁾⁴⁾ Akker 등⁵⁾은 경구적 타석 제거술을 시행받은 74명의 환자들을 대상으로 신티그래피를 이용해 악하선의 기능을 평가한 결과 타석을 제거한 후 75%의 악하선이 정상 기능으로 회복된다고 보고하였다.
   하지만 이러한 연구는 대부분 악하선 도관의 개구부나 근위부의 타석을 대상으로 시행되었다는 점에서 한계가 있고, 타석으로 인해 악하선 절제술을 시행한 경우는 악하선의 기능이나 변화에 대한 연구가 이루어지지지 않았다.
   이에 저자들은 악하선 타석으로 악하선 절제술을 시행받은 환자에서 그 병리조직학적 변화 양상을 확인하여 이를 통해 악하선의 기능을 간접적으로 평가해 보고자 하였으며, 아울러 환자의 병력을 조사하여 병리조직학적 변화와의 상관관계를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   1991년 1월부터 2001년 4월까지 부산대학교 병원 이비인후과에서 구강저 단순 촬영, 타액선조영술, 초음파, 컴퓨터 단층촬영 등의 검사로 악하선 타석을 진단받고 악하선 절제술을 시행받은 32명의 환자를 대상으로 하였다. 이중 병력이 불분명하거나 추적 관찰이 불가능한 9명을 제외하고 최종 23명의 환자에서 병리조직학적 변화 정도를 확인하였다. 환자 면담과 임상 기록지를 이용하여 연령 및 성별 분포, 유병기간, 감염의 횟수, 최종 감염으로부터 수술까지의 기간, 항생제 사용 여부 등의 임상양상을 조사하여 병리조직학적 변화 정도와의 연관성을 조사하였다. 악하선 부분에 동통을 동반한 부종이 3일 이상 지속되거나 그로 인해 약물 치료를 시행한 경우를 감염으로 간주하였으며, 최초 감염으로부터 수술까지의 기간을 유병 기간으로 정의하였고, 항생제의 사용기간이 총 1주일 이상인 경우를 항생제 사용군으로 간주하였다. 악하선 절제술은 고식적인 치료가 실패한 경우나, 타석이 도관의 심부에 위치하거나 악하선 내에 위치한 경우 시행하였다.

조직학적 변화의 분류
   절제된 악하선은 포르말린으로 고정하여 2개의 조직 절편으로 제작하여 H & E 염색을 시행하였다. 두명의 해부병리과 전문의가 조직 절편을 검토하여 합의 판정으로 악하선 내 염증(inflammation), 위축(atrophy), 섬유화(fibrosis) 정도에 따라 채점을 하였다. 염증이 없거나 경도의 염증이 있는 경우를 0점, 중등도의 염증이 있는 경우를 1점, 심한 염증이 있는 경우를 2점으로 기록하였으며, 위축의 경우도 위축이 없거나 경도의 위축이 있는 경우를 0점, 중등도의 위축이 있는 경우를 1점, 심한 위축이 있는 경우를 2점으로 기록하였다. 섬유화의 경우 섬유화가 없는 경우 0점, 부분적인 섬유화가 있는 경우는 1점, 전반적인 섬유화가 있는 경우를 2점으로 기록하였다. 각 부분의 점수를 합산하여 분류를 시행하였다. 총점이 0~1점인 경우를 경도의 변화가 있는 것으로 간주하여 grade A로 분류하였고(Fig. 1-1), 총점이 2~3점인 경우를 중등도의 변화가 있는 것으로 간주하여 grade B로 분류하였으며(Fig. 1-2), 총점이 4점 이상인 경우를 심한 변화가 있는 것으로 간주하여 grade C로 분류하였다(Fig. 1-3).

통계학적 검증
   카이 제곱검정(Chi-square test) 중 경향 분석법을 이용하여 환자의 성별 및 항생제 사용 여부와 병리조직학적 변화와의 연관성을 분석하였고, ANOVA의 비모수 검정법인 Kruskal-Wallis test를 이용하여 연령, 유병기간, 감염의 횟수, 최종감염으로부터 수술까지의 기간과 병리조직학적 변화와의 연관성을 분석하였다. 통계학적 유의성 판정은 p-value <0.05인 경우를 유의하다고 판정하였다.

결     과

병리조직학적 변화
   경도의 변화에 해당되는 grade A는 23명중 5명(22%)이었으며, 중등도의 변화에 해당되는 grade B는 8명(35%)였으며, 심한 변화에 해당되는 grade C는 10명(43%)였다(Table 1).

병리조직학적 변화와 병력과의 상관관계
   남성에서는 grade A가 2명, grade B가 2명, grade C가 8명이었으며, 여성에서는 grade A가 3명, grade B가 6명, grade C가 2명으로 남성에서 병리조직학적 변화가 심한 경향을 보였지만 p value 0.075로서 통계학적인 의의는 없었다(Table 1).
   전체의 연령은 40.5±15.2세였고 grade A의 평균 연령은 38.8±16.5세, grade B의 평균 연령은 38.1±16.8세, grade C의 평균 연령은 43.3±17.8세였다. grade C에서 평균 연령이 약간 높았으나 통계학적인 의의는 없었다(Table 2).
   평균 유병기간은 17.3±19.9개월이었으며 grade A는 15.6±14.9개월, grade B는 6.8±14.5개월, grade C는 26.5±25.3개월로서 grade B에서 가장 유병기간이 짧고 grade C에서 유병기간이 가장 길었으나 그 편차가 심하였고 통계학적인 차이도 없었다(Table 2).
   환자들은 발병부터 수술까지 평균 3회의 감염이 발생하였으며, grade A는 2.6±0.9회, grade B는 1.8±1.3회, grade C는 4.2±2.5회로서 감염의 횟수가 많을수록 병리조직학적 변화가 심한 경향을 보였지만 p value는 0.06으로서 통계학적인 의의는 없었다(Table 2).
   최종감염으로부터 수술까지의 기간은 평균 8.9±6.4주였으며 grade A가 8.0±4.9주, grade B가 7.6±6.6주, grade C가 10.3±8.2주로서, grade C에서 가장 간격이 길었지만 통계학적인 차이는 없었다(p>0.05)(Table 2).
   항생제를 사용한 환자군은 grade A가 3명, grade B가 4명, grade C가 6명이었으며, 항생제를 사용하지 않은 환자군은 grade A가 2명 grade B가 4명, grade C가 4명으로 양 군간에 유사한 분포를 보였으며 통계학적인 차이도 없었다(p>0.05)(Table 3).

고     찰

   악하선은 타액선 중 2번째로 크며 타액의 일일 분비량 중에서 71%를 분비하는 것으로 알려져 있다. 악하선의 분비액은 음식물을 부드럽고 매끄럽게 만들어서 연하에 도움을 줄뿐 아니라 효소에 의한 최초의 소화 작용을 일으킨다.⁶⁾
   타석의 빈도에 대하여는 여러 보고가 있으나 대체로 악하선에서 80~90%, 이하선에서 5~20%의 빈도로 발생하며 소타액선은 거의 이환되지 않는 것으로 알려져 있다.⁷⁾ 이와 같이 악하선에서 타석이 호발하는 원인으로는 악하선의 타액이 알카리성이며, mucin, 칼슘이나 인산 이온의 농도가 높은 점, 중력에 역행하여 분비되는 특징, Warthon’s duct의 주행이 길고 악설골근에 의해 장애를 받는다는 점, 도관의 개구부의 폭이 좁다는 점 등이 원인으로 제시되고 있다.²⁾
   악하선 타석의 치료는 보존적 요법과 외과적 요법이 있으며 타석의 크기, 수, 위치에 따라 방법이 다르다. 조기 치료는 보존적 요법이 원칙으로 이는 항생제와 항염증제를 사용하면서 유두를 통한 자연배출을 기대하는 것이다.⁶⁾⁸⁾ 타석이 도관의 개구부에 위치한 경우는 경구적 접근으로 제거하거나 조대술을 시행한다.⁵⁾ 최근에는 interventional sialendoscopy 하에서 basket을 이용하여 타석을 제거하거나,⁹⁾ Extracorporeal percutaneous shock wave lithotripsy(ESWL)이나 endoscopically conrolled shock wave lithotripsy 등의 방법을 시도하기도 한다.¹⁰⁾ 고식적 치료가 실패하거나 도관의 심부 또는 악하선 내에 위치하고 염증이 지속되며 타액선 종창이 재발되는 경우에는 악하선 절제술을 시행한다.¹¹⁾ 하지만 악하선절제술의 분명한 적응증은 확립되어 있지 않으며, 악하선 절제술 후의 악하선 기능에 대한 연구는 드물다.
   타석으로 인한 악하선의 조직학적 변화와 그 기능간의 상관관계가 명확히 규명되지는 않았지만, 그 변화가 심할수록 그 기능이 감소되어 있을 것으로 추정하는 것은 어느 정도 타당하다고 할 수 있을 것이다. 그러나 조직학적 변화의 분류 체계에 있어 확립된 방법이 없으며 이와 관련된 연구도 드문 편이다. Seifert¹²⁾는 염증 정도만으로 분류를 시행하였으나 타석으로 인한 악하선의 전반적인 변화를 반영하는데에는 한계가 있다. Marchal 등¹³⁾은 주로 위축과 섬유화에 따라 채점 후 분포 정도에 따라 변화 정도를 분류하였으나 이 방법은 분류 체계가 주관적인 면이 있고 악하선 타석으로 인한 악하선염의 가장 흔한 조직학적 소견인 염증이 반영되지 못하는 문제가 있다고 볼 수 있다. 이에 저자들은 악하선 타석이나 악하선염시 가장 흔한 3가지 조직학적 변화인 염증, 섬유화, 위축 정도를 각각 점수화하여 그 합에 따라 분류을 시행함으로서 재현성을 높이고 모든 조직학적 변화 양상이 고루 반영될 수 있도록 시도하였다.
   Marchal 등¹³⁾은 최근 연구에서 타석으로 악하선 절제술을 시행받은 48명의 환자를 대상으로 위축과 섬유화 정도에 따라 조직학적 변화 양상을 분류한 결과 정상 또는 경도의 변화가 21%, 중등도의 변화가 38%, 심한 변화가 41%로 보고하였다. 본 연구에서는 타석으로 악하선 절제술을 시행받은 23명의 환자를 대상으로 염증, 위축, 섬유화 정도에 따라 그 조직학적 변화 양상을 분류한 결과 정상 또는 경도의 변화에 해당되는 grade A는 22%(5/23), 중등도의 변화에 해당되는 grade B는 35%(8/23)였으며, 심한 변화에 해당되는 grade C는 43%(10/23)의 결과를 얻어 전체적인 분포는 Marchal 등의 연구 결과와 유사하였다. 따라서 악하선 도관의 심부나 악하선 내에 타석이 위치한 경우에도 악하선은 57% 정도에서 그 기능이 어느 정도 유지된다고 추측할 수 있다.
   Marchal 등¹³⁾은 감염의 횟수, 유병기간, 마지막 감염으로부터 수술까지의 기간 등의 요소와 악하선의 병리조직학적 변화는 상관관계가 없으며 단지 환자의 연령이 높을수록 악하선의 변화가 심하다고 보고하였으며 이는 질병 자체보다는 고령화에 따른 악하선의 퇴행으로 여겨진다고 분석하였다.¹²⁾¹⁴⁾ 그러나 본 연구에서는 환자의 나이, 성별, 감염의 횟수, 마지막 감염으로부터 수술까지의 기간, 항생제 사용 여부 등과 조직학적 변화 정도와는 통계학적 상관관계가 없었으며, 감염의 횟수가 많을수록 그 조직학적 변화가 심한 경향을 보였지만(p=0.06), 통계학적인 의의는 없었다. 이는 연령과 악하선의 변화가 관계가 있다는 Marchal 등¹³⁾의 보고와는 차이가 있었다. 이러한 차이는 조직학적 변화에 대한 분류방법, 대상환자 수의 차이 등에 기인할 것으로 생각되며 타액선의 조직학적 변화를 정확히 대변할 수 있는 조직학적 분류방법의 확립과 광범위한 증례에 대한 연구가 필요할 것으로 생각된다.

결     론

   악하선 타석으로 악하선 절제술을 시행받은 환자에서 그 병리조직학적 변화를 알아본 결과 57%에서 정상부터 중등도까지의 조직학적 변화를 보였고 43%만이 심한 조직학적 변화를 보였다. 악하선의 병리조직학적 변화 양상과 환자의 병력과의 상관관계는 없는 것으로 나타났다. 이러한 결과는 악하선 타석 환자에서 병력에 관계없이 고식적 치료를 우선적으로 시행하는 것에 대한 근거가 될수 있을 것이다.

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