교신저자：남순열, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1  울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실
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서     론

   성문상부후두절제술은 1947년에 Alonso¹⁾에 의해 처음으로 기술되어 졌으며 1958년 Ogura²⁾에 의해 15례의 후두개 악성 종양에서 성문상부후두절제술을 시행한 결과가 보고되면서 널리 알려졌고 그 후 하인두를 침범한 성문상부암에서 확장된 성문상부후두절제술을 시행함으로써 성문상부후두절제술의 적용 범위를 넓혔다. 이후에도 많은 외과의에 의하여 변형이 이루어져온 술식으로 성문상부후두암중에서 성문을 침범하지 않고 성문 상부에 국한된 경우에 영구적인 기관루를 필요치 않으며 상부 기도를 통한 호흡과 음성 기능을 보전하면서 병변을 제거할 수 있는 술식이다. 또한 변형된 방법으로 한 개의 피열연골, 설근부(base of tongue) 등을 병변과 같이 포함하여 제거하는 확장된 성분상부후두절제술도 있을 수 있다. 하지만 정상적인 성문상부의 보호 기전의 상실은, 특히 확장된 성문상부후두절제술의 경우에, 술 후 연하곤란이나 흡인과 같은 합병증의 원인이 되는 것으로 알려져 있다. 흡인은 보존적 후두 수술과 연관된 연하 기능에서 중요한 문제이다. 성문의 폐쇄, 성문 입구 위로 후두개의 저하, 설근부와 맞성(apposition)을 위해 후두의 전방회전과 거상, 윤상인두근절세술의 이완은 흡인을 예방하는 중요한 기전이다. 그리고 인후두 감각의 보존은 이러한 복잡한 신경근육학적 반사를 통합하여 유지시키는데 중요하다. 또한 술전 폐기능의 저하는 술후 반복된 흡인이 발생할 때 폐렴이나 무기폐의 발생으로 성문상부후두절제술과 같은 보존적 후두절제술을 시행하는데 중요한 금기증 중의 하나로 알려져 있다. 따라서 술전 폐기능 검사에서 예측치가 50% 이하인 경우에는 술후 기침이나 분비물 제거 능력 등의 감소로 인해 흡인과 연관된 술후 합병증의 위험과 높은 관련이 있다고 알려져 왔다. 하지만 지금까지는 성문상부후두절제술과 관련하여 종양의 재발 및 치료 효과, 생존율 등에 중점을 둔 종양학적 측면을 연구한 예는 많으나 술후 음성변화 유무, 연하와 연관되어 흡인과 같은 기능적 측면에 대한 연구는 활발하지 못했다. 본 연구에서는 술후 흡인과 관련하여 이에 영향을 주는 여러 인자들에 대해 알아보고, 특히 술전 폐기능과는 어떤 연관성이 있는지에 대해 알아보고자 하였다. 

대상 및 방법

   1989년부터 2000년까지 이비인후과에서 후두 편평세포암종으로 진단 받고 성문상부후두절제술을 받은 19명을 대상으로 하였다. 표준 성문상후두절제술을 받은 환자는 16명이고 확장 성문상후두절제술을 받은 환자는 3명으로, 피열 연골 절제가 2명, 부분 설근부 절제가 1명이었다. 환자들의 평균 나이는 64.2세 이고 19명 모두가 남성이었다. 평균 흡연 기간은 36.8 pack-years이었다. 후향적 방법으로 환자들의 의무기록을 검토하여 나이, 성별, 흡연기간, 과거 병력, 술전 폐기능 검사 지표(FEV1, FVC, FEV1/ FVC, MVV), 종양의 범위, 절제 범위, 술후 음성검사 지표(jitter, shimmer, Fo, NHR) 등에 대해 조사를 하였다. 
   흡인의 정도는 술후 6개월 및 술후 1년째의 흡인 정도를 조사하였고, 조사 방법은 외래 방문시 설문지를 통하거나 전화 연락을 통해 환자의 주관적 증상을 중심으로 조사하였다. 환자들의 술후 흡인 정도는 Leipzig³⁾ and Pearson⁴⁾ scale을 이용하여 4단계로 나누었고 Grade 0은 흡인이 없음(no aspiration), Grade 1은 간혹 흡인은 있으나 임상적으로 미미한 정도(occasional cough but no clinical problem), Grade 2는 음식물 섭취 시 항상 흡인이 발생함(constant cough worsening with meals or swallow), Grade 3은 심각한 폐 합병증을 발생(pulmonary complication)으로 하였다. 흡인과 관련된 인자간의 통계적 분석은 술 후 6 개월에 시행하였다. 술 후 음성 변화를 알아보기 위해 음성 검사를 술 후 1년째 시행하였고 음성 장애 및 후두 병변이 없는 대조군 10명과 환자군 19명간에 음성검사 지표를 비교하여 유의한 차이가 있는지 알아보았다. 대조군의 평균 나이는 58.4세였으며 모두 남성이다. 음성검사 방법은 대조군과 환자군에서 음성 채취를 위해 조용한 병실에서 디지털 음성 녹음기(Sony Corp.)를 이용하여 마이크로부터 10 cm 떨어진 거리에서 가장 편안한 높이와 크기의 목소리로 3초이상 /a/발성을 3회이상 반복하게 하였으며, 발성된 음성은 25 KHz의 표본비율로 채취하였고 3회 측정한 음성 표본 중에서 가장 안정된 것을 골라 jitter가 가장 낮은 수치를 보이는 연속된 500 msec 구간을 분석하였다. 발성의 시작과 종료에 의해 jitter와 shimmer 값이 영향을 받지 않도록 발성의 중간부분을 선택하였다. 녹음된 음성은 CSL 4300B(KAY elemetrics Corp.)의 MDVP(multidimensional voice program)를 이용하여 jitter, shimmer, 기본주파수(Fo), NHR 등 4가지 항목에 대하여 음성검사를 시행하였다. 음성 검사 결과의 통계처리는 환자군 19명과 대조군 10명의 2개 그룹으로 나눈 후 4가지의 음성검사 지표(jitter, shimmer, Fo, NHR)을 이용하여 각 군간에 음성검사 지표의 차이를 알아보았으며 paired t-test를 이용하여 통계학적으로 검증하였으며 p값이 0.05이하일 때 유의한 차이가 있는 것으로 판단하였다.

결     과

술 후 흡인의 분포(Table 1)
   술 후 6개월 째 환자군의 흡인이 있는 환자는 19명중 8명 이였으며 이들 중 11명이 Grade 0, 5명이 Grade 1, 그리고 3명이 Grade 2였다. 술 후 1년째 흡인이 지속되는 환자는 총 4명으로 grade 1이 3명, grade 2가 1명이었다.

흡인 관련 인자 통계 분석

연  령(Table 1)
   환자들의 평균 나이는 grade 0가 64.3세, Grade 1이 62.8세, Grade 2가 64.1세였으며 흡인의 정도와 환자의 연령과는 통계적 유의성은 보이지 않았다(p>0.05). 

흡연력(Table 1)
   흡연력은 Grade 0가 33.6 pack-years, Grade 1이 42.7 pack-years, Grade 2가 45.3 pack-years로 흡연력이 증가할수록 흡인의 정도도 심해지는 양상을 보였으며 통계적으로도 유의한 차이를 보였다(p<0.05). 

T stage
   T stage 분포는 T1 7명, T2 9명, T3 3명이었다. 각 T stage에 따른 Grade 분포에는 통계적으로 의미가 없었다(p>0.05).

술전 폐기능(Table 2)
   폐기능 변수(parameters)들과 흡인과 관계를 보면 mean FEV1/FVC이 Grade 0에서는 75.2%, Grade 1에서는 65.7%, Grade 2에서는 54.3%로 mean FEV1/FVC가 감소할수록 흡인 정도가 심한 양상과 함께 통계적으로 유의성을 보였다(p<0.05). 또한 mean FEV1/FVC가 60% 이하의 경우에는 60% 이상인 경우에 비하여 술후 흡인의 위험도가 통계적으로 유의하게 증가하는 양상을 보였다. 다른 폐기능 변수들(FEV1, FVC, MVV)은 흡인과는 통계적 유의성은 보이지 않았다(p>0.05). 

음성검사 지표 분석 결과(Table 3)
   환자군의 술후 음성검사 지표는 Fo 123.8±6.5, jitter 1.12±0.03, shimmer 4.01±0.65, NHR 0.21±0.01이며 정상 대조군은 Fo 115.1±3.5, jitter 0.98±0.02, shimmer 3.83±0.15, NHR 0.18±0.03으로 환자군과 정상 대조군과는 음성지표 4가지 모두에서 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(p>0.05).

고     찰

   성문상부후두절제술 이후 흡인과 연관된 호흡기계의 합병증 발생은 드믈지 않고, 보고자에 따라 빈도와 정도가 다양하다. Murray 등⁵⁾은 47%에서 수술 직후 폐감염이 일어났고, 전체적으로는 50%에서 반복된 감염을 보였으며 19%가 흡인성 폐렴으로 사망하였다고 보고하였다. Flores 등⁶⁾은 연하 운동 성공에 따라 3가지 그룹으로 나누었고, 61%가 successful, 19.5%가 delayed, 19.5%가 failed 였다고 하였다. Hirano 등⁷⁾은 L-tube 유치 기간에 따라 연하 운동의 성공을 분류하여 84%는 successful, 8%는 delayed, 8%는 failed였다. 
   본 연구에서 술전 폐기능 검사 분석은 FEV1/FVC가 감소함에 따라 술 후 흡인과 연하 장애가 증가하는 것을 보여주고 있다. 이는 아마도 술전 낮은 폐기능은 술후 합병증의 하나인 흡인을 증가시키는데 유발인자로 작용하지 않나 생각된다. 즉 수술로 인해 후두의 정상적인 보호기전이 상실된 환자에서 폐기능 저하로 인한 후두의 분비물 제거 능력 및 기침을 할 수 있는 능력의 감소는 호흡기계의 합병증을 유발시키는데 좋은 환경이 갖추어 지는 것이다. 흡연에서 pack-years의 증가가 흡인과 연하와 관련하여 나쁜 결과와 연관되어 있는 것은 아마도 흡연이 FEV1/FVC와 밀접하게 연관되어 있는 만성 폐쇄성 호흡기 질환뿐만 아니라 기침이나 점액섬모 청소와 같은 방어 기전의 약화와도 연관되어 있기 때문이라고 생각된다. Alajmo 등⁸⁾에 의하면, PFT가 predicted value의 50% 이하인 고령의 환자의 경우에는 수술 후 호흡기계의 합병증 발생 위험이 매우 높다고 주장하였으나, 이러한 주장을 뒷받침만 할 통계적 분석이나 PFT의 수치나 다른 특별한 변수를 제시한 예는 없었다. 
   Flores 등⁶⁾에 의한 연구와 Hirano 등⁷⁾에 의한 연구는 수술과 관련된 여러 가지 인자들에 대해 연구한 점에서 비슷하다. 즉 Flores 등⁶⁾에 의하면, 피열 연골의 절제는 수술 후 흡인에 큰 요인이 된다고 하였고 부분후두절제술의 경우에도 흡인과 관련된 문제를 야기할 수 있다고 하였다. 그러나 환자의 연령이나 설근부의 절제는 수술 후 흡인과는 관련이 없다고 하였다. 또한 윤상인두근절제술과 설골의 절제는 수술 후 흡인과 관련하여 결과 향상과는 관련이 없다고 하였다. Hirano 등⁷⁾은 피열 연골 절제와 더불어 가성대의 비대칭적 절제가 연하 장애과 큰 관련이 있다고 하였다. 그러나 연령이나 설근부의 절제, 윤상인두근절세술, 설골 보존, 성별, 병기, 그리고 경부 곽청술에 대해서는 의미 있는 차이가 없다고 하였다. 피열 연골의 절제와 관련된 술 후 흡인은 2가지의 생리적 기전을 통해 설명되어 진다. 첫째는, 피열후두개주름의 저하이고 둘째는, 성문 폐쇄의 약화이다.
   본 연구에서는 연령이나 T stage는 술후 흡인과는 통계적으로 의미 있는 차이를 보이지는 않았으며 절제 범위와 관련하여 피열 연골 절제, 설근부 절제 그리고 PLP와 같은 extended procedure의 경우 총 3명에 한해서만 시행했기 때문에 통계적으로 의미 있는 차이를 구할 수는 없었다. 하지만 흡인과 관련된 기존의 많은 연구⁶⁾⁹⁾들을 종합해보면, 설근부의 광범위한 절제나 피열 연골의 절제는 흡인과 깊은 관련이 있음을 보여주고 있다. 따라서 이러한 구조물들의 절제가 필요한 경우에는 술 후 흡인과 같은 문제를 피하기 위해서는 세심한 재건이 필요하다 하겠다. 음성과 관련하여, 성문상부후두절제술은 비교적 음성을 잘 보존하는 술식으로 알려져 있으나 환자들은 간혹 술 후 음성 변화를 호소하기도 한다. 본 연구에서는 비록 동일 환자군에 대해 술 전 후의 음성 검사 지표에 대한 비교는 아니지만 정상 대조군의 음성 검사 결과와 술 후 1년째 음성 검사를 비교함으로써 변화를 알아보고자 하였으며 음성 검사 지표 4가지 모두에서 통계적으로 의미 있는 차이는 없었다. 

결     론

   술전 FEV1/EVC의 감소는 술후 흡인 및 연하 장애와 밀접한 관련이 있었다. 특히 FEV1/FVC가 60%이하인 경우에는 술후 흡인과 연하 장애에 대한 위험도가 크게 증가하였다. 비록 FEV1/FVC가 후두 종양 환자에서 보존적 후두 절제술을 적용할 때 수술가능성을 결정하는 중요 인자 중 하나이지만 술 후 환자의 기능적 결과 특히 연하와 관련된 흡인에도 영향을 주는 인자라 할 수 있겠다. 술 후 음성은 정상 대조군과 비교시 통계적으로 큰 차이를 보이지 않아 성문상부후두절제술은 음성을 잘 보존하는 술식이라 할 수 있다. 

1. Alonso JM. Conservative surgery of cancer of the larynx. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1947;51:633-42.

2. Ogura JM, Muller RW. Conservative surgery of cancer of the epiglottis and hypophaynx. In: Conley J, ed, Cancer of the head and neck . washington, DC: Butterworths;1967. p.407-22.

3. Leipzig B. Neoglottic reconstruction following total laryngectomy. A reappraisal. Ann Otol Rhinol Laryngol 1980;89:534-7.

4. Pearson BW. Subtotal laryngectomy.Laryngoscope 1981;91:1904-12.

5. Murray GM. Pulmonary complications following supraglottic laryngectomy. Clin Otolaryngol 1976;1:241-7.

6. Flores TC, Wood BG, Levine HL, Koegel L Jr, Tucker HM. Factors in successful deglutition following supraglottic laryngeal surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol 1982;91:579-83.

7. Hirano M, Kurita S, Tateishi M, Matsuoka H. Deglutition following supraglottic horizontal laryngectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1987; 96:7-11.

8. Alajmo E, Fini-Storchi O, Agostini V, Polli G. Conservation surgery for cancer of the larynx in the elderly. Laryngoscope 1985;95:203-5.

9. Stribos M, Van den Broek P, Manni J, Heyen P. Supraglottic laryngectomy: short- and long-term functional results. Clin Otolaryngol 1987; 12:265-70.