교신저자：김정수, 700-721 대구광역시 중구 삼덕 2가 50 경북대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   부비동의 질환은 비교적 흔히 접할 수 있으나, 다른 부비동에는 병변이 없으며 단지 접형동에만 병변이 있는 경우인 접형동에 국한된 병변은 매우 드물다.¹⁾²⁾ 원인질환으로는 급성 및 만성 접형동염을 포함한 염증성 질환이 가장 흔하며, 기타 종양성 질환, 섬유골 질환 등이 있다.³⁾ 국내의 보고에서도 염증성 질환의 빈도가 가장 높다.²⁾
   가장 흔히 호소하는 증상은 두통이며 뇌신경 마비 등이 나타날 수 있으나⁴⁾⁵⁾ 비증상은 상대적으로 드물게 나타나는 등 증상들이 비특이적이고 이학적 검사로도 발견하기 어려워 접형동에 국한된 병변의 진단은 쉽지 않다.⁶⁾
   접형동에 국한된 병변의 중요성이 단지 그 진단에만 있는 것은 아니다. 해부학적 구조의 특이성으로 인해 합병증이 발생할 수 있으며 합병증의 결과는 심각한 문제를 야기하며 때로는 생명을 위태롭게 하기도 한다.⁷⁾⁸⁾ 그러므로 비록 그 빈도가 드물기는 하지만 간과할 수 없는 중요한 의미를 가진다.
   본 연구는 접형동에 국한된 병변으로 진단된 17예에서 그 임상적인 증상과 진단, 치료 등에 대해 기술하고 그 중 7예에서 발생한 합병증과 치료 및 추적관찰 결과 등에 대해서 문헌고찰과 함께 기술하였다.

재료 및 방법

   1995년 1월부터 2001년 7월까지 본원 이비인후과에서 접형동에 국한된 병변으로 진단 받은 17예를 대상으로 하였다. 전례에서 전산화단층촬영을 시행하였으며 15예에서는 뇌자기공명영상도 함께 시행하였다. 진단은 방사선학적 소견과 수술시의 내시경 소견상에서 병변이 접형동에만 국한되어 있는 경우만으로 하였으며, 접형동 이외의 다른 부비동에 동시에 병변이 있는 경우와 인접한 구조물에서 생긴 병변이 직접적으로 접형동을 침범한 경우는 제외하였다. 이들 17예를 후향적으로 의무기록조회를 통해 각 환자별로 증상, 방사선 소견, 치료, 치료 후 경과 등을 분석하였다. 대상자들은 남자가 7명, 여자가 10명이었으며, 나이는 13세에서 70세로 다양하였으며 평균연령은 45세였다. 치료는 약물치료 혹은 수술을 시행하였고 평균 추적관찰기간은 8개월이었다.

결     과

   접형동에 국한된 병변 17예를 그 원인별로 구분하면 급성 및 만성 부비동염이 9예로 가장 많았으며, 진균성 감염은 4예로 모두 국균증이었다. 전이성 암으로 인한 병변이 2예 있었으며, 각각 간암과 다발성 골수종의 전이였다. 또한 혈관성 병변도 1예 있었으며, 내경동맥의 외상성 가성낭종이었다. 1예에서는 접형동에서 기원한 후비공용종이었다.
   환자가 내원하게 된 주증상은 두통이 8예, 뇌신경 마비증상이 3예, 어지럼증이 2예 있었고, 기타 인후두 이물감, 청각장애, 후비루, 비폐색 등의 증상이 각각 1예 있었다. 문진과 이학적 검사를 통하여 조사한 결과 13예에서 두통이 있었으며 가장 흔한 증상이었다. 두통의 위치는 두정부, 후두부, 측두부 등 다양하게 나타났고 특이적인 소견은 되지 못하였다. 신경학적 증상이 있는 환자는 7예가 있었다. VI번 뇌신경 장애로 인한 복시가 4예로 가장 많았으며, III번 뇌신경 장애가 3예, V번 뇌신경 장애로 안면의 감각이상을 호소한 예가 2예, 그리고 시각장애를 호소한 II번 뇌신경 장애가 1예 있었다. 그러나 후비루, 비루, 혹은 비폐색 등 비증상을 호소한 경우는 4예에 불과하며 13예에서는 비증상이 없었다(Table 1).
   전이성 암종이 의심되는 경우에 있어서는 조직검사만을 시행하였으며 치료적인 목적으로 수술을 시행하지는 않았다. 조직검사만을 시행한 3예 중 2예에서 각각 전이성 간암과 전이성 다발성 골수종으로 진단되었다(Fig. 1). 1예에서는 내경동맥의 외상성 가성낭종으로 진단되었다. 그 외 14예에서는 치료를 위해 약물치료나 수술을 시행하였다. 5예에서 약물치료를 시행하였으며 이 중 4예는 증상의 호전을 보였으며, 1예에서는 증상이 악화되어 수술을 시행하였다. 신경학적 이상이 있는 경우 4예, 진균성 감염이 의심되는 경우 4예, 약물치료에 반응을 보이지 않은 경우 1예, 접형동 기원의 후비공용종 1예 등 모두 10예에서 수술을 시행하였다(Figs. 2 and 3). 이 중 8예에서는 증상의 호전을 보였다. 1예에서는 급성 접형동염의 합병증인 뇌막염으로 사망하였으며, 1예는 추적관찰되지 못하였다.

고     찰

   접형동에 국한된 병변은 흔하지 않는 질환이다. 1973년 Wyllie 등⁹⁾에 의한 보고에 의하면 37년 동안에 45명의 환자만이 접형동에 국한된 병변을 보였다. Lew 등¹⁾은 2.7%라고 하였으며 Dhong 등²⁾에 의한 국내의 보고에서는 그 빈도가 1% 미만에 불과하다. 하지만 최근 비내시경을 일반적으로 사용하게 되고 방사선학적 검사의 발달로 인해 과거보다 그 빈도가 점차 증가하고 있다.¹⁰⁾¹¹⁾
   접형동에서 발생하는 질환들을 크게 구분해 보면, 급성 및 만성 접형동염, 진균성 접형동염, 점액낭종, 비용종 등의 염증성질환, 접형동 기원의 악성종양, 양성종양, 인접조직에서의 직접적인 침범, 전이성 암종 등의 종양성질환, 섬유이형성증, 골화섬유종 등의 섬유골질환, 그리고 기타, 이물질, 뇌게실, 내경동맥의 낭종 등이 생길 수 있다.³⁾¹²⁾ 이 중 가장 흔한 것은 염증성 질환이며 종양성 질환이 그 뒤를 따른다. 본 연구에서도 염증성 질환이 가장 많았으며 다음이 종양성 질환이었다. 접형동염 발생인자로서 오염된 물의 유입, 당뇨, 코카인 오용, 스테로이드 복용, 비골절, 방사선치료 등이 있다는 보고가 있으나 본 연구에서는 특별한 관련성을 찾을 수 없었다.¹³⁾
   가장 흔한 증상은 두통이며 접형동에 국한된 병변을 가진 환자의 약 70~90%에서 호소한다.^2)3)6)14) 두통의 위치는 두정부 뿐만 아니라 전두부, 측두부 등 여러부위에서 나타날 수 있어 특이적인 소견은 되지 못한다. 본 연구에서는 급성 및 만성 접형동염 전례에서 두통이 나타나는 등 17명 중 13명(76%)이 두통을 호소하여 다른 보고들과 비슷하였다. 사물이 두개로 보이거나 시력이 감소한 경우 혹은 주관적으로 시야가 흐리게 보이는 경우 등을 포함한 시각장애는 두번째로 흔한 증상으로 약 25%에서 발견된다.^3)6)15) 그 원인으로는 II번 뇌신경이나 기타 III번 뇌신경, IV번 뇌신경, 그리고 VI번 뇌신경 장애 등으로 생각된다. 본 연구에서는 급성 및 만성 접형동염 9예 중 5예에서 시각장애를 보이는 등 전체적으로 41%에서 시각장애를 나타내어 높은 빈도를 나타내었다. VI번 뇌신경 장애로 인한 복시는 접형동 질환의 초기증상의 하나이다.⁶⁾ 이는 일시적인 마비와 영구적인 마비까지 다양하게 나타난다. VI번 뇌신경이 흔히 손상받는 이유로는 그 길이가 길고 해면정맥동의 내측에 위치하는 것 등에서 기인한다.⁸⁾ Levine¹⁶⁾에 의하면 VI번 뇌신경 장애는 45% 정도에서 발생한다고 한다. 본 연구에서는 급성 및 만성 접형동염 9예 중 4예에서 VI번 뇌신경 마비가 관찰되는 등 비슷한 빈도를 나타내었다. 안검하수는 III번 뇌신경 장애로 나타나며 본 연구에서는 급성 접형동염 2예와 전이성 암종 1예에서 발생하였다. V번 뇌신경 마비도 얼굴의 감각이상으로 나타나며 급성접형동염 2예에서 나타났다. 전체적으로 보아 급성 및 만성 접형동염 9예 중 5예(55%)에서, 전이성 암종에서는 2예 모두에서 신경학적 증상을 나타내어 높은 빈도를 보였다. 진균성 감염의 경우에 신경학적 증상이 나타나지 않은 것은 모두 비침습성 진균성 접형동염 때문으로 생각된다.¹²⁾
   접형동에 병변이 의심되는 환자에서 내시경하 이학적 검사를 시행하였다. 비중격과 중비갑개 사이로 접근하였으며, 급성 부비동염의 경우 접사함요 및 접형동 전벽에서 비루를 확인할 수 있었다. 또한 접형동내의 진균성 감염이나 전이성 암종 혹은 비용종이 접형동을 지나 접사함요로 돌출된 경우에 있어서는 이학적 검사상 병변을 관찰할 수 있었으며, 접형동 전벽의 전방돌출로 종양성 질환을 의심할 수 있었다. 하지만 정상적으로 보이는 접사함요라고 하더라도 접형동의 병적소견이 없다고 말할 수는 없으며, 이학적 검사와 더불어 반드시 방사선학적 검사를 필요로 한다.
   방사선학적 검사 중 전산화단층촬영이 가장 유용한 수단이며 접형동의 병변이 의심되는 환자에게서 반드시 시행하여야 한다.³⁾¹⁷⁾ 전산화 단층촬영상에서 골미란 소견이 있는 환자, 시각장애를 호소하는 환자, 뇌신경 마비소견이 있는 환자의 경우는 뇌자기공명영상을 추가로 시행해야 한다.³⁾ 뇌자기 공명영상에서는 뇌막, 뇌하수체, 해면정맥동, 시신경, 그리고 내경동맥과의 관련성을 좀더 잘 알 수 있다. 혈관조영술은 내경동맥의 가성낭종을 다른 종괴와 감별하는데 도움을 줄 수 있다.³⁾ 본 증례 중 1예에서 술전 전산화 단층촬영상에 종괴가 의심되어 조직검사를 시행하던 중 심한 출혈이 있어 응급 혈관색전술을 시행하였다. 환자는 19년전 교통사고의 과거력과 간헐적 비출혈이 있었다. 그러므로 전산화 단층촬영상 접형동에 종괴가 있는 경우 과거력을 고려하여 내경동맥의 가성낭종의 가능성을 염두에 두고 의심될 시에는 뇌자기공명영상이나 혈관조영술로서 확인하는 것이 안전할 것이다(Fig. 4).
   한달 이내의 증상을 가지며 방사선학적 검사 및 이학적 검사상에서 급성접형동염으로 의심되는 경우 약물치료로 경험적 광범위 항생제를 정맥주사하였다.^1)6)8)18) 5명의 환자중 4명에서 호전되어 급성접형동염은 항생제가 유용한 치료임을 알 수 있었다.
   급성 접형동염이라도 항생제 투여후 그 증상이 24~48시간 이내에 호전이 없거나 더 악화될 경우, 증상이 1달 이상인 만성 접형동염이 의심되는 경우, 그리고 진균성 감염이 의심되는 경우에는 수술이 권장되며, 뇌신경 장애 등의 합병증이 동반된 경우나 악성종양이나 기타 종물이 의심되는 경우에는 수술을 우선적으로 시행하여야 한다.¹⁹⁾
   과거에는 접형동에 수술적 접근을 하는 것은 어려웠으나 비내시경이 부비동수술에 일반적으로 사용됨에 따라 접형동의 접근이 안전하고 효과적으로 할 수 있게 되었다.²⁰⁾ 본 증례들의 경우 수술은 국소마취 혹은 전신마취하에 시행할 수 있었으며, 중비갑개와 비중격사이의 경비강적 접근법으로 시행하였다. 중비갑개 비후가 있거나 내측으로 전위되어 기구가 들어가기 좁은 경우는 중비갑개의 앞쪽 일부 혹은 상비갑개를 절제하여 접근이 용이하게 하였다. 접형동의 자연공을 찾아 그 주변을 넓게 만들어 준 후 배농을 시켰다. 항생제를 포함한 약물치료는 수술 후 약 2주간 시행하였으며, 생리식염수 세척과 내시경하 드레싱을 시행하였다.
   접형동의 질환의 치료시기가 늦어지는 경우에는 심각한 합병증이 발생할 수 있다. Lew 등¹⁾은 30명의 환자 중 9명에서 치료가 늦어져, 이 중 4명은 사망하였으며, 4명은 II번, III번, V번 뇌신경 등의 비가역적인 손상을 입었다. 본원의 경우도 합병증인 뇌막염으로 사망한 경우가 1예 있었다. 그러나 조기에 진단이 되고 약물치료와 내시경적 수술치료 등의 적절한 치료가 이루어진 경우에는 좋은 결과를 얻을 수 있었다. 본 증례에서도 사망한 1예를 제외하곤 뇌신경 마비증상이 전부 회복되고 두통 등의 증상이 전례에서 호전되었다.

결     론

   접형동에 국한된 병변은 그 증상이 비특이적이며 비증상이 드물어 간과하기 쉽다. 가장 흔한 증상은 두통이나 역시 비특이적이고, 시각장애 등의 뇌신경 증상이 종종 동반된다. 그러므로 접형동에 국한된 병변의 증상을 잘 인지하고 있어야 하며 만약 의심이 될 시에는 내시경적 진찰을 통하여 접사함요를 자세히 관찰하고 전산화단층촬영이나 뇌자기공명영상 등의 방사선학적 검사를 통하여 정확한 진단을 내릴 수 있다. 접형동의 병변은 그 해부학적인 특성으로 인해서 주변 구조물에 큰 영향을 줄 수 있으므로 즉시 약물치료나 수술 등의 적절한 처치가 시행되어야 하며, 특히 염증성 질환인 경우 조기 진단과 치료가 이루어진 경우 좋은 예후를 보였다.

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