교신저자：김영모, 400-711 인천광역시 중구 신흥동 3가 7-206  인하대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   갑상선암은 진행속도가 느리고 주위조직으로의 침윤이 적어 예후가 좋은 암으로 알려져 있지만 10%에서는 인접한 주위조직, 즉 인후두나 기도, 식도 등에 침범하여 출혈, 호흡과 연하곤란을 야기시킴으로써 사망의 주 원인이 되는 것으로 알려져 있다. 이와같이 국소침범한 갑상선암의 치료에 대해서 광역절제, 아전절제, 보전적 절제 등과 방사성 동위원소 치료 등의 적절한 병합치료가 제기되었고 사망률과 유병율을 줄일 수 있었다고 했지만 기도강이나 식도강을 직접 침범한 갑상선암의 광역절제술 후의 결과에 대해서는 논란이 많다.
   본 연구는 상기도강과 식도강을 침범한 갑상선암에 대하여 침범부위를 살펴보고 광역절제술의 수술범위와 의의를 살펴보고자 하였다.

대상 및 방법

   1996년에서 2000년까지 인하대병원 이비인후과에서 시행된 갑상선암 수술환자 중 국소 침범을 보였던 환자를 대상으로 인접한 근육이나 반회후두신경을 침범한 예, 인후두와 기도, 식도 등에 유착되어 면도식 절제(shaving)한 경우를 제외하고 갑상선 및 인접 조직에 대하여 광역절제술을 시행한 6예(유두암 5예, 미분화암 1예)를 대상으로 하였다. 모든 환자에서 술전에 세침흡인조직검사를 시행하였고 1예는 기관절개술로 기도를 확보하면서 조직검사를 시행하였다. 방사선 검사는 경부 CT와 MRI를 촬영하여 갑상선암의 주위조직으로의 침범, 경부 전이 상태를 확인하였고 종격동 침범을 보였던 2예는 흉부 CT 촬영을 하였다. 전례에서 후두내시경과 식도위내시경을 시행하였으며 기관 침범이 의심된 3예는 기관지경을 시행하였다. CT 및 MRI에서 경동맥의 침범이 의심되었던 환자 2예에서 경동맥 혈관촬영과 풍선폐색검사를 시행하여 반대측의 혈류를 확인하였다.
   광역 수술의 적응증은 상기도강과 식도강 침범으로 인한 기능상의 장애(호흡곤란, 연하곤란)을 보인 경우나 출혈을 동반한 갑상선 암이 방사선검사와 내시경 검사상 강내 침범이 확인된 경우였다. 전 환자에서 술 후 방사성 동위원소 치료를 계획하였다. 광역절제술을 시행받은 환자의 임상기록을 조사하여 국소 침범 부위, 수술 범위와 재건방법, 병리검사 소견, 술 후 합병증, 술 후 치료, 추적 상태를 후향적으로 조사하였다.

결     과

임상증상
   남자 2예, 여자 4예에서 발생하였으며 연령층은 42세에서 72세로 고령층에서 주로 발생하였다. 주 증상은 4예에서 호흡곤란, 음성변화, 객혈이 있었고 1예는 연하곤란, 1예는 경부 종괴를 주소로 내원하였다(Table 1).

침범 부위
   6예 중 4예에서 후두를 침범하였는데 이 중 Fig. 1에서 보는 바와 같이 2예에서는 기관 침범이 동반 되었으며 1예에서는 식도 침범이 있었다. 1예는 기관과 식도를 동시에 침범하였으며 1예는 인두를 침범하였다. 2예에서는 갑상선암종과 전이 림프절에 의해 경동맥의 침범을 보였으며 1예에서는 종격동의 침범이 확인되었다(Fig. 2).

갑상선과 경부 수술
   전례에서 갑상선 전절제술을 시행하였으며 이 중 3예에서는 부갑상선을 보전하였고 1예는 흉쇄유돌근에 자가 이식하였다. 경부 절제는 4예에서 양측 변형적 경부청소술을 시행하였고 2예에서는 경동맥 절제와 종격동 절제를 포함한 확장형 경부청소술을 시행하였다(Fig. 3).


국소 침범 부위의 수술
   상부 기관식도강을 국소 침범한 경우에 완전 절제를 시도하여 3예에서는 후두 전절제술을 시행하였고 2예에서는 인후두 및 기관식도절제술을 시행한 후 인두위 문합술로 재건하였다(Fig. 4). 인두 침범이 있었던 1예는 하인두를 부분 절제한 후 일차 봉합하였다(Table 2).

병리 소견
   6예 중 5예는 갑상선 유두암이었으며 1예는 미분화암으로 판명되었다. 5예에서는 종양의 근치적 절제가 이루어졌으나 미분화암 1예에서는 기관 절제연을 확보하려 8번째 기관륜까지 절제하였으나 기도강내에 종양의 파급이 있었다.

술 후 치료
   수술 직후 종격동 출혈로 사망한 1예를 제외하고는 전 례에서 131I 방사성 요오드 치료가 부가 치료로 행해졌다.

술 후 합병증 및 경과
   미분화암 1예는 수술 후 종격동 출혈로, 후두와 기관을 절제한 1예는 술 후 6개월째 경부 림프절 재발로 술 후 13개월에 사망하였다. 4명의 유두암 환자가 현재까지 무병생존 하고 있는데(19~52개월) 하인두를 부분 절제한 1예를 제외하고 3예에서 발성 기능이 소실되었으나 2예에서 PROVOX TM의 도움으로 발성하고 있는 상태이다. 흉쇄유돌근에 부갑상선을 자가 이식한 1예를 포함하여 부갑상선을 보전한 4예 중 3예에서 부갑상선 기능 저하증으로 치료받고 있다. 연하 기능은 4예 모두에서 잘 유지되고 있다(Table 2).

고     찰

   갑상선암은 미분화암을 제외하고는 10년 평균 생존율이 80% 이상에 이를 정도로 예후가 좋은 암이지만 갑상선 피막을 뚫고 주위 조직에 침범하면 합병증을 비롯한 유병율과 사망률에 커다란 차이를 보이게 된다.¹⁾ 갑상선의 피막외 침범, 즉 국소침범 현상은 자주 일어나지는 않지만 해부학적으로 가까운 피대근, 인후두, 기관, 식도, 경동맥 등에 주로 발생하게 되는데 분화 갑상선암의 7~16%에서 발생한다고 보고되고 있다.²⁾³⁾ 갑상선암이 이와같은 부위로 피막외 침범을 일으키면 술 후 경부전이와 원격전이가 많이 일어난다고 알려져 있으며 사망률과도 밀접한 관계를 보인다고 하는데 36~47%에서 치료되지 않은 갑상선암에 의한 사망률이 보고되고 있으며 특히 상기도강이나 식도강내로의 침범(intraluminal invasion of aerodigestive tract)은 강외 연골이나 근육조직에 침범한 경우보다 더욱 예후가 나빠서 많게는 86%에서 사망과 관련이 있다고 하였다.⁴⁾⁵⁾
   갑상선암에 의한 사망의 원인은 거의가 호흡기 폐색에 의한다고 알려져 있다. 호흡기 폐색 증상은 양측 성대마비가 있거나 기도에 대한 외부 압박, 그리고 갑상선 암이 기도강 내로 침범하였을 때 나타날 수 있는데 미분화 갑상선암은 급속히 성장하여 조기에 국소 침범과 원격전이를 보이지만 갑상선 유두암과 같은 분화암에서 기도강이나 식도강 내로 침범한 경우는 더욱 드물어 1~5%내외에서 보고되고 있다.⁶⁾⁷⁾
   본 연구에서 5년간 92예의 갑상선암 수술 환자 중 6예에서 상기도식도강내로 침범하였는데 그중 미분화암 1예를 제외한 5예의 분화성 갑상선암이 강내로 침범하여 그 발생빈도는 5.4%로 다른 저자들의 발생빈도와 큰차이가 나타나지 않았다. 갑상선이 국소 침범하였을 때 침범 부위에 따라 여러 가지 증상을 보일 수 있는데 피대근과 후두신경 침범이 가장 많고 기관 침범이 식도와 후두에 비해 많다고 알려져 있다.⁸⁾⁹⁾ 임상 증상은 무증상으로 오는 경우도 있고 애성과 경부 종괴가 많으나 기도와 식도강 침범시 호흡곤란, 연하곤란, 객혈이 나타나게 된다. 후두강과 인두강의 침범은 갑상선암의 직접 침범에 의하는데 갑상연골과 윤상연골을 통하여 이루어지거나 후방에서 부성문강으로 확장되는 경우도 있다. 이에 반해서 기관과 식도의 침범은 직접 침범뿐아니라 기관주위림프절에 의해서도 이루어질 수 있다.¹⁰⁾ 본 연구에서는 후두를 침범한 경우가 6예 중 4예로 가장 많았는데 후에 갑상선 미분화암으로 판명된 1예는 후두, 기관, 식도 모두를 침범하였던 경우였으며, 1예는 기관 침범없이 성문하방에서 객혈을 동반한 종괴를 확인할 수 있었다. 식도나 인두를 침범한 3예 중 연하곤란은 기관과 식도를 침범한 1예에서만 관찰할 수 있었다.
   국소 침범한 갑상선의 치료는 수술과 방사성 동위원소 혹은 방사선 치료의 병합요법이 주를 이룬다. 특히 수술의 적응이 되는 경우 갑상선의 전절제술에 관해서는 크게 이견이 없어 왔지만 침범된 주위 조직의 절제에 관해서는 오랜동안 많은 논란이 있어 왔다. 수술적 방법은 기관과 식도를 보전하면서 면도식 혹은 보전적 절제술을 시행하는 경우와 광역절제술을 시행하는 경우로 나눌 수가 있는데 많은 보고에서 두 그룹간에 장기 생존율에 큰 차이를 보이지 않는데 반해 후자에서 수술 후 장애가 많이 발생하므로 광역절제술의 역할에 관해 정당성을 부여 받지 못하고 있는 실정이다.¹¹⁾¹²⁾ 특히 Simpson 등은 상부 기관식도의 다른 편평상피세포암과는 달리 갑상선암은 절제경계를 작게 잡아서 수술을 시행하여도 성공적인 국소암 치유율을 얻을 수 있고 방사성 동위원소 치료 등의 부가적인 치료로 국소 재발율과 생존율에서 좋은 결과를 얻을 수 있기 때문에 가급적 보전적인 절제술을 권하고 있다.¹²⁾ 그러나 보전적 절제술이라도 육안적 종양을 완전히 절제할 수가 있어야 하는데 갑상선암이 상부 기관식도강내로 침범하여 면도식 혹은 부분 절제 후에 종양이 남는다면 치료 성적은 매우 나쁜 것으로 보고 되고 있다.¹³⁾¹⁴⁾ 또한 기관식도 구조상 부분 절제 후 기관식도강 을 지지할 만한 구조가 남지 않는다면 술 후 기도와 식도 유지가 어려워 기능적인 수술이 될 수가 없으므로 이런 경우에는 보다 광범위한 수술 후 재건 방법을 도모하게 된다. 저자는 먼저 기도 및 식도 증상을 갖고 있는 국소 침범한 갑상선암 환자를 대상으로 수술 전에 조직검사와 방사선 영상 검사, 후두기관내시경 및 식도내시경을 시행한 후 암의 완전 절제 가능성을 알아 보았다. 본 연구의 수술의 적응증은 갑상선암이 기관 및 식도를 침범하여 증상을 보이면서 방사선 검사와 내시경 검사상 상부 기관식도강(후두, 인두강 포함)에 종양이 보이는 경우로 하였는데 갑상선 유두암으로 판명된 5예는 완전 절제가 가능하였고 1예는 심한 호흡 곤란으로 응급실을 통해 내원한 환자로 응급 기관절개술 당시 조직검사 결과 암종(carcinoma)이 의심되었지만 세포학적 진단을 내리지 못하였으며 방사선 검사에서 경부와 종격동에 광범위한 종양을 보이고 있던 환자였다.
   이 환자는 경부와 종격동에 걸친 광역절제술을 시행하였는데 수술 후 갑상선 미분화암으로 확진되었으며 수술 후 3일째 종격동내 대혈관 출혈로 사망하였다. 갑상선 미분화암은 아직까지도 예후가 극히 불량한 암으로 조기 발견 후 근치절제술과 항암화학요법, 고분할 방사선 치료의 병합요법이 제기되고 있지만 뚜렷한 결과를 보여주지는 못하고 있다.¹⁵⁾ 수술 직 후에 사망한 미분화암 1예를 제외하고 나머지 5예에서는 절제가 가능하여 4예에서는 후두와 기관을 희생하였고 1예에서는 식도를 전절제하고 인두위문합술로 재건하였고 1예는 인두를 부분절제 하였다. 이 중 1예가 수술 후 13개월째 국소 림프절 재발로 사망하였는데 이 환자는 술전에 경동맥 침범이 의심되어 경동맥을 포함한 확장형 경부곽청술(extended radical neck dissection)을 시행했던 경우로 저자의 경험이나 문헌 보고에 의하면 경동맥을 침범한 두경부암의 경우에서 근치적 절제술이 생존율의 향상에 크게 도움을 주지는 못하는 것으로 사료되었다. 결국 근치적 광역절제가 가능했던 5예 중 인두를 부분 절제한 1예를 제외하고는 후두나 기관식도를 희생한 4예 중에서 3예가 무병생존하고 있다. 이러한 사실에서 인후두강이나 상부 기관식도강내로 침범된 갑상선 분화암의 광역절제는 육안적 종양을 남기지 않고 비교적 높은 생존율을 도모할 수 있다는 점에서 큰 의미를 갖는다고 할 수 있겠다.
   국소 침범한 갑상선 암에서 치료되지 못한 경우의 높은 사망률과 광역절제술 후 높은 생존율에도 불구하고 논란의 대상이 되는 것은 바로 두경부 기관의 희생에 따른 기능 장애와 방사성 요오드, 방사선 치료 등의 부가 치료가 재발을 줄여줄 수 있다는 가능성에 기인한다. 본 연구에서도 현재까지 무병생존하고 있는 4명의 환자 중 후두와 기관을 희생한 3예에서 발성장애가 있고 목 중앙의 기공을 통하여 호흡하고 있어 일상 생활 및 사회 생활 수행에 커다란 어려움을 겪고 있으며 3예에서 부갑상선기능저하증에 따른 합병증을 동반하고 있다. 이것은 환자의 기능적인 측면에서 분명 간과할 수 없는 중요한 사실로 아무리 광역절제술이 종양의 치료적 측면에서 조금 더 나은 결과를 보일지라도 사전에 충분한 검사가 이루어진 후 보전적 절제가 가능하다면 일차 치료로서 보전적 절제와 부가치료가 치료 계획으로 우선 수립되어야 할 것으로 사료 된다. 하지만 본 연구의 증례와 같이 상부 기도식도강이 손상되어 호흡곤란, 연하장애 등의 임상적증상이 나타나거나 술전 내시경 검사, CT 혹은 MRI 등에서 기관 혹은 식도강내로 종양의 침범이 확인된 경우, 종양에 의해 객혈 등이 나타나면 과감하게 광범위 절제를 시행하고 음성, 호흡, 식이 기능의 재건을 시도하는 편이 좋으리라 사료된다.

결     론

   상부 기관식도강을 직접 침범한 갑상선암은 매우 드물게 발생하지만 갑상선암에 있어서 사망 원인의 직접적 원인이 된다. 미분화암이나 경동맥 침범과 같이 재발과 원격전이를 잘 일으키지 않는 분화 갑상선암이 국소 침범한 경우에 있어서는 생존율과 수술 후 장애를 감안하여 보전적 절제와 부가치료가 우선적으로 선택되어져야 하겠지만 본 연구에서와 같이 상부 기관식도강에 직접 침범하여 보존적 수술로 종양을 완전히 제거할 수 없거나 종양의 절제 후 기능부전이 예상된다면 충분한 사전 검사 하에 근치적 광역절제술을 시행하고 재건술을 시도하는 것이 필요할 것으로 사료된다.

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