교신저자：노영수, 134-701 서울 강동구 길동 445 한림대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   구강암의 치료는 수술과 방사선 치료가 근간을 이루며, 완치도 중요하지만 치료에 빠뜨릴 수 없는 점은 점은 치료 후 생리적 기능의 유지이다. 초기 병변일 경우에는 대개 단순절제나 레이저를 이용한 절제만으로도 높은 완치율을 보이나 진행된 구강암의 경우에는 복합요법이 원칙으로 수술적 치료로는 하악 및 설부 전체의 절제와 경부 청소술을 동시에 시행하고 추가로 방사선 치료를 병행하는 것이 일반적이다. 후두를 보존한 상태로 하악과 설부의 광범위한 결손부위는 술 후 심한 연하곤란, 기도흡인 등 심각한 기능적 장애를 남기게 되므로 이에 대한 적절한 재건이 필수적이다. 하지만 단일 유리피판술만을 이용하는 경우 광범위한 결손부위를 재건하기에는 부피가 충분하지 못한 경우가 있어 동시에 두가지 이상의 피판술을 필요로 하기도 한다.
   최근 저자들은 진행된 구강암 환자에서 이중 유리피판술을 이용하여 혀전체와 하악골의 일부에 대한 재건술을 시행하여 치료한 2예를 보고하고 또, 이중 유리피판술시에 주의해야 할 바를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

증  례 1：
   41세 여자환자로 내원 1년 전부터 설통과 함께, 혀에 종물이 있어 내원한 환자로, 혀의 우측에 약 4×7 cm 크기의 괴양성 종괴가 관찰되었고, 이는 구강저부까지 침범하고 있었다. 경부에서는 우측 제 2 구역(level II)에서 약 2×2 cm 크기의 단단하고 압통이 있는 종물이 촉지되었다. 검사 소견 상 HBs Ag이 양성이었으며 그외에 다른 검사결과는 정상이었다. 설암 4기(T4N1M0)로 하악 및 설부의 광범위 절제와 양측 경부 청소술을 시행한 후(Fig. 1) 두 개의 유리피판을 이용하여 수술 후 제거된 혀의 전부와 하악골의 일부에 재건술을 시행하고 후두를 거상시켜 술후의 흡인을 줄이고자 하였다(Fig. 2). 혀의 재건을 위해서는 요골전완부의 감각유리피판을 이용하였고, 하악골의 재건을 위해서는 비골 유리피판을 이용하였는데, 이들 두 유리피판의 혈관경을 서로 연결하여 이중 유리피판을 만든후 이를 다시 경부의 수혜부 혈관에 연결하여 하악과 설부를 재건하였다. 동맥은 전완의 요골동맥을 비골의 비골동맥의 원위부에 연결하고 비골동맥의 근위부는 다시 경부의 상갑상동맥에 연결하였다. 정맥은 전완의 요골쪽 피부정맥(cephalic vein)을 비골정맥에 연결하고 비골정맥의 근위부를 외경정맥에 연결하였다. 신경은 전완의 외측 아래팔피부신경(lat. antebrachial nerve)를 설신경에 연결하였다(Fig. 3).
   술 후 2일째 설부 피판이 울혈이 생겨 재수술을 시행하였다. 수술 중 소견은 요골쪽 피부정맥(cephalic vein)에 혈전이 관찰되어, 혈전을 제거한 후 요골쪽 피부정맥(cephalic vein)을 좌측 외경정맥에 비골정맥을 우측 외경정맥에 연결하였다.
   술 후 1개월부터 약간의 흡인은 있지만 유동식의 섭취가 가능하였고 술 후 2개월부터는 특별한 연하곤란이나 기도흡인없이 고형식도 섭취가능하였고 술 후 18개월이 지난 현재 재건된 하악의 골융합에 문제점이 없으며 전완부의 감각 유리피판으로 재건된 혀의 모양도 위축이 없이 유지하고 있을 뿐 아니라, 기능적으로도 발음 장애는 있으나 연하장애나 흡인은 거의 없이 생활하고 있다(Fig. 4).

증  례 2：
   36세 남자환자로 좌측 구강저부암(T2N2M0)으로 본원에서 설유리접근법을 이용하여 구강저와 설부조직을 절제하고 양측 경부청소술을 시행한 후 요골 전완유리피판술을 시행하고 방사선치료 시행 후 퇴원하였다. 외래에서 경과관찰 중 술 후 6개월 째 우측 설 경계부에 재발소견이 나타나 설부전체를 절제하고 우측 경부청소술과 우측 하악골 분절절제술(segmental mandibulectomy)을 함께 시행하였고(Fig. 5) 결손부위에 대해서는 역시 두 개의 유리피판을 연결하여 재건하였다. 광배근피판을 이용해서 설부를 재건하고 하악골부위는 비골 유리피판을 이용하여 재건하였다. 혈관연결은 동맥은 광배근피판의 흉배동맥을 비골동맥의 원위부에 연결하고(Fig. 6), 비골동맥의 근위부는 경부의 횡경동맥에 연결하였다. 정맥은 광배근피판의 흉배정맥의 근위부를 비골정맥에 연결하고 비골정맥의 근위부를 외경정맥에 연결하였다. 신경은 광배근피판의 흉배신경을 설하신경에 연결하였다(Fig. 7).
   술 후 환자는 턱밑에 창상감염으로 인해 구강 섭취가 늦어졌으나 술 후 45일째부터 유동식섭취가 가능하였다(Fig. 8). 술후 12개월째인 현재까지 환자는 고형식섭취가 불가능하고 발음장애가 남아있는 상태지만 재발소견없이 지내고 있다.

고     찰

   진행된 병기의 구강암은 대부분 수술과 함께 술 전 혹은 술 후 방사선치료와 필요시 항암치료 등을 병합하게 된다. 이중 수술적 치료법의 개선은 과거에 비해 두경부 재건술의 발달로 보다 광범위한 종양의 절제가 가능하고 이를 적절히 재건함으로써 술 후 환자의 기능적 장애를 최소화할 수 있게 되었다. 그러나 구강은 음식을 섭취하고 미각과 발성, 호흡 등에 중요한 기관으로서 이 부위의 결손은 환자에게 심한 장애를 유발하게 된다. 혀의 절반에서 2/3정도의 결손은 유리피판술로 재건시 정상인에 가깝게 기능적 보존이 가능하다. 진행된 구강암의 경우는 하악골을 포함하여 구강조직의 일부 즉 혀 일부 혹은 전부를 제거하게 되는데 혀 전체가 제거가 되는 경우에는 적절한 재건 술식을 선택하더라도 술 후 음식물의 기도흡인과 저작 및 조음 기능장애가 많아 아직도 이 분야는 큰 숙제로 남아있다.
   대부분의 하악골과 구강조직의 복합결손, 특히 하악의 전방에 위치한 경우 단일 유리피판만으로도 충분하다. 하지만 이중 피판을 사용하는 경우는 첫째 광범위한 피부절제를 하거나 경부에 방사선피부염이 있는 경우, 둘째 연구개, 인두부의 외측벽, 혀, 구강기저부 등의 광범위한 점막절제를 시행한 경우, 셋째 광범위한 하악골절제와 함께 주위의 연부조직을 제거한 경우, 넷째, 결손부의 범위나 삼차원적 구조를 고려할 때 단일 유리피판술으로는 재건이 힘들다고 생각되는 경우 등이 있다.¹⁾ 이렇게 단일 유리피판으로 재건이 불가능한 경우는 견갑골 유리피판(scapular osteocutaneous flap)을 광배근피판과 결합하는 경우가 있는데 이 방법의 단점은 견갑골은 윤곽을 만들기 힘들고, 피부가 구강내에 사용하기에는 너무 두껍고 감각피판으로 사용할 수 없다는 것이다. 또 수술시 환자의 위치를 바꾸어야하기 때문에 두팀이 동시에 수술하는 것이 불가능하다.²⁾³⁾
   또 다른 방법으로 내복사근(internal obliquus abdominis muscle)-장골(iliac crest) 골막근육피판(osteomyocutaneous flap)이 Urken 등에 의해서 시도되었는데 초기에는 거의 모든 종류의 결손부를 재건할 수 있을 것으로 여겨졌으나, 근육에 피부이식을 해야한다는 점과 탈신경 근위축이 일어난 후에야 원하는 형태로 변형된다는 점이 단점이 대두되었다.⁴⁾⁵⁾
   다른 방법은 유리피판술을 단계별로 시행하는 법으로서, 종양절제술시에는 전외측 대퇴피판(anterolateral thigh flap)과 같은 두터운 연부조직 유리피판을 시행하고 방사선치료가 끝난 후에 혈관성 골이식를 이식함으로써 재건을 완성하는 방법이 있다. 그러나 이 경우 치료기간이 길어진다는 것과 또 여러 번 입원해야한다는 점이 단점이다.⁶⁾
   또 대흉근 근육피판 등과 같은 국소성 피판(regional flap)과 골막유리피판을 결합하는 방법이 있는데 이 방법은 주로 중앙에서 떨어진 외측에 위치한 결손부를 재건하는데 필요하다.⁷⁾⁸⁾
   이중 유리피판술은 대표적으로 두 가지가 있는데, 하나는 결손부위가 앞쪽에 위치한 경우나 피하조직의 결손부가 광범위하지 않은 경우 비골 유리피판과 요골전완피판을 결합하여 사용하는 방법이 있고, 좀더 광범위한 결손부인 경우는 비골 유리피판과 복직근(rectus abdominis muscle), 대퇴근막장근(tensor fasciae latae muscle), 광배근(latissimus dorsi muscle) 등의 근피판을 결합하여 사용하는 방법이 있다. 비골이 장골에 비해 좀더 선호되는데 그 이유는 좀더 정확한 모양으로 디자인할 수 있고 혈관경이 좀더 길고 두꺼운 혈관을 가지고 있으며, 공여부에 특별한 문제가 발생하지 않는다는 것이다.^9)10)11)12)
   이러한 이중 유리피판술의 장점은 두 개의 유리피판을 조합함으로써 결손부위에 적합한 유형과 적절한 양의 조직을 제공할 수 있고, 또 협구(buccal sulcus)과 삼각부(trigonal area)와 같은 삼차원적인 해부학적 구조를 가진 곳도 재현할 수 있으며, 혈관공급이 잘되기 때문에 치유가 빠르고 따라서 수술후 방사선 치료를 조기에 적절한 시기에 시행할 수 있다.
   이중 유리피판술시 주의해야할 사항으로는 혈관의 연결시 각각의 독립된 공여부 혈관을 따로이 수혜부에 연결하는 방법을 사용하기도 하지만 본 증례의 경우에는 첫 번째 증례의 경우에는 수술시간을 줄이기 위해서 그리고 두 번째의 경우에는 전에 경부곽청술 및 방사선치료를 시행했었기 때문에 수여부의 혈관이 충분치 않아 각각의 유리피판의 혈관을 미세봉합하여 연속해서 연결한후 수혜부의 혈관에 연결하였다. 그러나 이 술식의 문제점은 첫 번째 증례의 경우처럼 수술 후 혈전이 생겼을 경우나 공급혈관에 문제가 생겼을 경우 신속히 대처하지 않으면 양측피판 전부를 잃을 수 있는 가능성이 높아 세심하고 고난이도의 미세혈관 수술을 요구한다. 따라서 가능하면 수술시 유리피판의 수혜부과 공여부의 혈관을 따로이 하여 혈관연결을 하는 것이 좋을 것으로 생각된다. 특히 정맥은 혈전이 잘 생기기 때문에 가능하면 각각의 피판을 서로 연결하지 않고 따로이 수혜부의 정맥에 연결하는 것이 좋을 것으로 생각된다.
   결론적으로 광범위한 하악골 및 구강조직의 절제 후에 단일 유리피판술만으로는 부족한 점이 많다. 따라서 술식이 복잡하더라도 필요하다고 생각되는 뼈, 근육, 근막 혹은 피부 등의 부위를 잘 선택하여 이를 이중 유리피판으로 만들어 재건을 하면 술 후 환자의 기능적 재활에 보다 많은 도움을 줄 것이다. 특히 구강암 환자에서 흔히 발생할 수 있는 미용적, 기능적인 장애를 최소화 할 수 있는 진일보된 술식이라고 생각된다.

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