교신저자：조중생, 130-050 서울 동대문구 회기동 1번지  경희대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   동맥색전술은 최근에 발달된 중재적 방사선 기법으로 비과영역에서는 비인강 혈관섬유종 등의 종양에서 수술시 많은 출혈이 예상되는 경우에 종양의 혈관분포를 감소시켜 출혈을 줄이기 위한 목적과 보존적인 방법으로는 조절되지 않는 난치성 비출혈의 치료 등에 선택적으로 이용되고 있다.¹⁾
   심한 비출혈은 고혈압, 동맥경화 및 원인불명인 경우와 내시경적 부비동 수술 등의 비내수술시 발생할 수 있고 그 치료는 전, 후비공 팩킹, 화학적 또는 전기적 소작술, 대구개공 폐색, 레이저 소작술, 내시경적 전기소작술, 동맥색전술, 수술적 내상악동맥 결찰술, 내시경적 접형구개동맥 결찰술 등이 있으며²⁾ 조절되지 않는 비출혈은 생명을 위협할 수도 있다. 보존적인 비강 팩킹에 의해서 멈추지 않는 비출혈의 치료방법에 대해서는 아직 논란이 있으며 동맥색전술은 조절되지 않는 비출혈의 치료에 새로운 치료방법으로 국소마취하에서 시행되며 다른 방법보다 신속하고 정확하고 안전한 방법이다.
   하지만 국내에서는 비과 영역에서의 동맥색전술에 대한 임상적 응용 및 결과 등에 대한 보고는 아직 없었으며 보존적인 방법으로 조절되지 않는 비출혈의 치료 및 술전 혈관분포 감소 목적으로 시행된 동맥색전술에 관한 증례가 많지 않았다. 이에 저자들은 최근 7년간 경희대학교 의과대학 이비인후과에서 시행한 동맥색전술 19예의 임상적 분석을 통하여 동맥색전술의 임상적 응용 및 유용성을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   1993년 1월부터 1999년 12월까지 7년간 경희대학교 의과대학 이비인후과에서 동맥색전술을 시행받은 19명의 환자(남자 17명, 여자 2명, 평균연령 48세)를 대상으로 하였다. 동맥색전술을 시행받은 환자의 목적, 성공률, 합병증, 그리고 비출혈로 동맥색전술을 시행받은 환자군에서의 출혈부위 등을 살펴보았다. 그리고 보존적인 치료로 지혈이 된 85명의 환자(남자 66명, 여자 19명, 평균연령 48.4세)를 대상군으로 설정하여 동맥색전술을 시행받은 환자군과 연령, 성비 그리고 고혈압 동반유무를 비교 분석하였다. 통계적 검증은 Chi-square test를 이용하였고 유의수준은 p<0.05로 정하였다.
   비출혈로 인하여 입원한 환자들에게는 모두 우선적으로 바셀린 거즈 및 Merocel^®을 이용한 전비공 팩킹을 시행하여 지혈을 시도하였고, 전비공 팩킹으로 지혈이 되지 않고 전비경 검사상 출혈부위를 확인할 수 없었던 경우에는 고령 등으로 인한 후비공 팩킹에 위험이 없는 환자에게는 Foley catheter를 이용한 후비공 팩킹을 시도하였다. 후비공 팩킹에 위험이 있거나 후비공 팩킹으로 지혈에 실패한 경우에는 내시경적 전기 소작술을 시도하였다. 이러한 보존적 치료에 실패한 경우에서만 동맥색전술을 시행하였다. 내시경적 부비동수술을 시행 후 출혈로 인한 경우는 역시 마찬가지로 전, 후비공 팩킹 및 내시경적 전기 소작술을 시도하였으며 실패한 경우에 동맥색전술을 시행하였다.
   동맥색전술의 방법은 국소 마취하에 Seldinger 법을 통해 대퇴동맥을 경유하여 5F 도관과 3F 미세 도관을 사용해서 우선 양측 외경동맥 및 내경동맥의 혈관 조영술을 시행하여 정확한 해부학적 구조를 파악해 이 두 동맥간에 위험한 문합이 있는지를 확인한다. 비출혈의 경우에는 출혈부위를 확인할 수 있는 경우는 출혈부위까지 근접하여 색전술을 시행하였고(Fig. 1), 출혈부위의 확인이 불가능한 경우는 내상악동맥의 말단 분지를 색전하였다(Fig. 2). 비인강 혈관섬유종에서는 혈관조영술로 종양으로 유입되는 혈관을 확인한 후 색전술을 시행하였다(Fig. 3). 색전물질로는 absorbable gelatin sponge(Gelfoam, Upjohn Co, Kalamazoo, Mich), 또는 150~250 micron 크기의 polyvinyl alcohol particle(Ivalon, Unipoint Industries, High Point, NC)을 사용하였다. 색전술 시행 후에는 다시 혈관조영술을 실시하여 색전이 성공적으로 시행되었는지를 확인하였다.

결     과

   전체 동맥색전술을 시행한 환자 19명 중에서 보존적인 방법으로 지혈되지 않는 비출혈로 인하여 동맥색전술을 시행한 경우는 16예(84.2%)로 이 중 자발적 비출혈로 인한 경우는 13예(68.4%), 내시경적 부비동수술을 시행 후 출혈로 인한 경우는 3예(15.8%)였다. 나머지 3예(15.8%)는 비인강 혈관섬유종에서 수술전 종양으로의 혈관분포를 줄이기 위하여 시행하여(Table 1) 비출혈의 치료목적으로 동맥색전술을 시행한 경우가 대부분임을 알 수 있었다.
   비출혈로 인하여 동맥색전술을 시행한 16예 중 출혈부위를 확인할 수 있었던 경우는 5예(31.3%)였으며 1예(6.3%)에서는 출혈부위가 내경동맥의 안와동맥에서 전사골동맥을 통해 출혈이 되는 것이 확인되어(Fig. 4) 동맥색전술을 시행하지 못하고 내시경적으로 사골동을 개방한 후 출혈부위를 찾아 전기소작술을 시행하여 지혈을 하였으며 나머지 4예(25%)는 모두 접형구개동맥의 분지에서의 출혈이었다. 정확한 출혈부위를 확인할 수 없었던 경우는 11예(68.7%)로서 이 경우에는 내상악동맥의 말단 분지를 색전하여 성공적인 지혈이 되었다(Table 2).
   전체 16예의 동맥색전술 중 전사골동맥의 출혈로 확인되어 색전술을 시행하지 못한 1예를 제외한 15예 중 14예(93.3%)에서 1번의 시술로 성공적으로 지혈이 되었고 1예(6.3%)에서는 일차 색전술 시행 후 다음날 재출혈이 있어 이차 색전술을 시행한 후 지혈이 되었다.
   자발성 비출혈 환자에서 보존적인 치료로 지혈이 된 대상군과 자발적 비출혈로 동맥색전술을 시행받은 환자군을 연령과 성비, 고혈압 동반유무를 비교하여 보면 보존적인 치료로 지혈이 된 군의 연령은 평균 48.4세(±8.9)이었으며 남녀비는 66：19였고 고혈압이 동반되었던 경우는 34예(40%)였고 동맥색전술을 시행받은 환자군은 평균연령이 59.1세(±6.2)였으며, 남녀비는 11：2였고 고혈압이 동반된 경우는 9예(69.2%)로서, 동맥색전술을 시행받은 환자군이 보존적인 치료를 받은 군보다 평균 연령이 더 높았지만 통계학적 의미는 없었고(p>0.05)(Fig. 5), 성별에서는 두 군 모두 남자가 여자에 비해 통계학적으로 의미있게 많음을 알 수 있었으나 두 군간에 통계학적 차이는 없었고 고혈압이 동반된 경우는 동맥색전술을 시행받은 군이 통계학적으로 의미있게 많았다(p<0.05)(Table 3). 내시경적 부비동 수술을 시행 후 지속되는 출혈로 인하여 동맥색전술을 시행한 3예에서의 평균 연령은 32.4세(±5.9)로 자발적 비출혈로 색전술을 시행받은 환자보다 연령이 낮았고(p<0.05) 고혈압이 동반된 경우는 없었다. 3예 중 1예에서는 동맥조영술상 수술측의 비강후부에 접형구개동맥 분지에서 가성 동맥류(pseudoaneurysm)를 형성한 것을 확인 후 색전술을 시행하여 지혈이 되었다.
   비인강 혈관섬유종에서 수술시의 출혈을 줄이기 위해서 수술전에 동맥색전술을 시행한 경우는 3예로서 평균 연령은 16.5세(±3.2)로 비출혈에 의한 연령보다 훨씬 낮으며(p<0.05) 이는 비인강 혈관섬유종의 호발연령이 청소년기이기 때문이다. 동맥색전술은 수술 전날에 시행되었고 동맥조영술상 내상악동맥에서 종양으로의 혈관분포를 확인한 후 내상악동맥 말단에 동맥색전술을 시행하였다. 수술은 모두 경구개 접근법으로 시행되었으며 수술동안의 출혈량은 약 800 cc였다.
   동맥색전술 시행 후 합병증이 있었던 경우는 전체 19예 중 4예(21.1%)였고 이 중 1예(5.3%)에서 색전술 시행 후 18시간 후에 간질양 발작이 있었으나 곧 회복이 된 후 별 이상이 없었으며 2예(10.5%)에서 경도의 발열, 1예(5.3%)에서 안면부 통증이 관찰되었으나 곧 회복이 되었다(Table 4).

고     찰

   비출혈은 Small 등³⁾의 보고에 의하면 전체 인구의 약 60%가 한 번 이상 경험하며 약 6% 정도가 입원 치료를 요한다고 하였다. 비출혈의 원인으로서는 국소적으로는 외상, 비내 분무제, 염증반응, 구조적인 이상, 비강내 이물, 비강내 종양, 화학적 자극물질, 수술 등이 있고 전신적으로는 혈관질환, 출혈성 질환, 혈액 종양, 알레르기, 저영양, 술, 고혈압, 동맥경화, 약물, 감염 등이 있으며 조절되지 않는 비출혈은 주로 비강의 후방이나 상방에서의 출혈이며 고혈압과 동반된 경우가 많다.⁴⁾ 본 연구에서도 보존적인 치료로 지혈이 되지 않아 동맥색전술을 시행받은 환자군에서 보존적인 치료로 지혈이 된 군보다 고혈압의 동반율이 더 많았는데 이는 고혈압에 의한 비강의 후방부 출혈이 많기 때문으로 생각된다.
   비출혈의 치료로서는 전, 후비공 팩킹, 화학적 또는 전기적 소작술, 대구개공 폐색, 레이저 소작술, 내시경적 흡입 전기 소작술, 동맥색전술, 수술적 내상악동맥 결찰술, 국소 침윤요법, 국소 저온법, 온수세척방법(hot water irrigation), 내시경적 접형구개동맥 결찰술 등이 있다.²⁾⁵⁾⁶) 전비공 팩킹은 비출혈에서 일차적으로 시도되고 있는 방법이며 후비공 팩킹은 비강 후부 출혈의 일반적인 방법으로 시행되고 있다. 그러나 후비공 팩킹은 인위적인 비인강의 폐색과 연구개로의 압력으로 특히 노인에게서 수면무호흡증과 호흡장애, 저산소증을 야기할 수 있기 때문에 주의깊게 기도와 동맥혈 산소포화도를 검사하는 것이 필요하며 가능한 한 빨리 팩킹의 제거가 필요하다.⁴⁾ 내시경적 전기 소작술은 Gray 등⁷⁾에 의하면 성공률이 82%로 보고하고 있으며 실패한 경우로는 간헐적인 출혈로 내시경 검사시 출혈부위를 확인할 수 없거나 심한 비중격 만곡증으로 비강 후부로 내시경의 접근이 불가능한 경우, 그리고 수차례의 반복적인 팩킹으로 인한 비점막의 울혈, 종창, 손상 등으로 정확한 출혈부위의 확인이 힘든 경우이다. 이와같은 보존적인 치료로 실패할 확률은 26%에서 52%이며 합병증은 2%에서 50%까지 보고되고 있다.⁸⁾ 본 증례에서 전, 후비공 팩킹 및 내시경적 전기 소작술을 포함한 보존적인 치료로 실패한 경우는 전체 비출혈 환자 98명중 13명(13.2%)로 적었는데 이는 내시경적 전기 소작술을 보존적인 치료로 포함하였기 때문으로 생각된다. 그 외에 비출혈의 치료방법으로써 내상악동맥 결찰술이 있는데 Cullen 등⁹⁾에 의하면 실패율은 10%에서 15%로 혈관의 정확한 확인이 불가능한 경우, 전체가 결찰되지 못한 경우, 사골동맥에서의 출혈 등이 원인이며 약 6%에서는 상악동의 발달이 적어 경상악동적 접근이 불가능하다고 하였다.
   선택적 동맥색전술은 최근에 발달된 중재적 방사선 기법으로써 이비인후과에서는 1974년 Sokoloff 등¹⁰⁾에 의하여 처음 방법이 소개된 이후 보존적인 방법으로는 조절되지 않는 난치성의 비출혈의 치료와 혈관기형, 안면부 혈관종, 혈관섬유종 등 종양의 치료에 이용되고 있다.¹⁾ 이 방법은 색전 후 그 결과를 바로 확인할 수 있고 전신마취가 필요없으며 팩킹을 조기에 제거할 수 있고 정확하며 반복적인 시술이 가능하다는 장점이 있다.³⁾
   출혈위치를 확인할 수 있는 소견은 조영제의 유출 및 주위 조직의 착색, 혈관분포의 증가 등이며 출혈위치를 확인할 수 있는 경우는 팩킹 상태에서 출혈이 계속되거나 팩킹 제거 후 혈관조영술 시행시 재출혈이 되어 조영제의 유출이 확인되는 경우이다.¹¹⁾ 따라서 정확한 출혈위치를 파악하기 위해서는 일단 팩킹을 제거해야 하는데 조영술 전의 팩킹 제거는 불합리하고 위험하며 환자를 불안하게 하는 요소가 되어 실제적으로는 힘든 경우가 대부분이다. 그러므로 대부분 팩킹을 실시한 상태에서 색전술을 시행하게 된다.¹²⁾ 출혈위치를 확인할 수 없는 경우에는 일반적으로 내상악동맥의 말단분위의 색전을 시행하며 드물게는 안면동맥, 상인두동맥 등도 같이 색전술을 시행하기도 한다.¹³⁾ 본 연구에서도 대부분 팩킹한 상태에서 혈관조영술을 시행하여 실제적으로 출혈부위의 확인이 가능하였던 경우는 5예(31.3%)로 적었고 이 중 1예(6.3%)는 전사골동맥에서의 출혈이었고 4예(25%)는 접형구개동맥에서의 출혈이었으며 11예(68.8%)에서는 출혈부위의 확인이 불가능하여 내상악동맥의 말단부위 색전술을 시행하였다. 하지만 이런 경우에도 모두 성공적인 지혈이 되어 혈관조영술시에 출혈부위의 가시화가 되지 않는 경우에는 내상악동맥의 말단 부위의 색전술이 비출혈의 치료에 유용함을 알 수 있었다.
   내상악동맥 결찰술과 비교하였을 때, 비정상적인 혈관을 좀 더 출혈위치에 근접하여 막아 측부 순환에 의한 지속적인 비출혈을 줄일 수 있고 보다 선택적이기 때문에 근위부의 동맥들을 보존할 수 있으며¹⁴⁾ 성공률은 Elden 등⁸⁾에 의하면 70%에서 96%로 보고되고 있다. 본 례에서 1차 동맥색전술의 성공률은 혈관조영술시 출혈부위가 전사골동맥으로 밝혀져 동맥색전술을 시행하지 못한 1예를 제외한 15예 중 14예인 93.3%이었고 나머지 1예도 재출혈로 인한 2차 색전술 시행 후 성공적으로 지혈되어 전체 성공률은 100%이었다.
   색전술의 합병증으로는 피부괴사, 실명, 안구마비, 안면통증 및 부종, 안면감각이상 및 마비,¹⁵⁾ 뇌색전증 및 마비, 대퇴부 혈종 등이 있다.¹⁶⁾ 본 례에서는 전체 19예 중 간질양 발작, 경도의 발열 및 안면부 통증이 4예(21.1%)에서 관찰되었지만 모두 경도의 합병증이었으며 지속적인 장애는 없었다.
   색전술의 금기증으로는 내, 외경동맥간의 비정상적이고 위험한 문합이 있는 경우와 사골동맥에서의 출혈, 염료 과민증, 심각한 동맥경화증 등이다.¹⁷⁾ 본 례에서도 1예에서 혈관 조영상 전사골동맥에서 출혈되어 동맥색전술을 시행하지 못하였다.
   비인강 혈관 섬유종은 풍부한 혈관 분포로 인해 수술시 다량의 출혈이 종양의 완전한 절제를 힘들게 하는 요인으로 수술전 동맥색전술을 시행하지 않았을 경우에 수술시 평균 출혈량이 약 1800~2000 cc 정도이고 수술전 동맥색전술을 시행시 약 700~800 cc로 보고되고 있는데¹⁸⁾ 본 례에서도 동맥색전술 시행 후 수술시의 평균 출혈량이 약 800 cc 정도로 비슷한 결과를 얻었다.

결     론

   비과영역에서 종양의 수술전 및 기존의 보존적인 방법으로 지혈이 되지 않는 비출혈의 경우에 동맥색전술을 시행하게 된다. 본 연구에서 동맥색전술의 성공률이 매우 높았으며 소수에서 일시적인 경도의 합병증이 있었다. 또한 비인강 혈관섬유종에서의 술전 동맥색전술에서도 효과적으로 혈관섬유종으로의 혈류를 차단시켜 수술시 출혈을 감소시킬 수 있었다.
   이로서 동맥색전술은 비과 영역에서 난치성의 비출혈의 치료 및 종양의 혈관 분포를 감소시키기 위한 방법으로서 매우 안전하고 효과적인 술식이라고 사료된다.

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