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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(3): 371-376. |
| Diagnostic Significance of the Endoscopy-guided Biopsy with Tonsillectomy in Suspected Occult Primary Tumor. |
| Se Heon Kim, Kwang Moon Kim, Jun Hyup Lee, Seung Soo Lee, Jin Weon Suh, Won Pyo Hong |
| Department of Otorhinolaryngology, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea. freesoul@hanmail.net |
| 잠복원발종양의 원발병소 진단시 내시경 유도하 생검 및 구개편도적출의 진단적 의의 |
| 김세헌 · 김광문 · 이준협 · 이승수 · 서진원 · 홍원표 |
| 연세대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
잠복원발종양ㆍ내시경 유도하 생검ㆍ구개편도적출. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
An occult primary tumor is defined as histologic evidence of malignancy in the cervical lymph nodes with no apparent primary site of origin for the metastatic tumor.
MATERIALS AND METHODS:
Twenty-three patients who have failed to detect primary tumor on their initial physical examinations, endoscopy and other imaging studies, underwent endoscopy-guided biopsy under the general anesthesia. The histologic examination of frozen sections was done in the operation room. For those failing to give results by the histologic study, we performed the ipsilateral tonsillectomy biopsy.
RESULTS:
Nine primary lesions were identified: four cases of tonsillar fossa, one case each of nasopharynx, base of tongue, hypopharynx, supraglottis, and esophagus. In the three of the four tonsillar cancer cases, the primary foci were also identified by tonsillectomy biopsy. All the patients whose primary foci were tonsillar fossa showed metastasis of the jugulodigastric lymph node.
CONCLUSION:
Our results indicate that patients who are considered to have occult primary tumor should be evaluated by endoscopy-guided biopsy under the general anesthesia.
Also, this study finds that if the histologic result of the frozen section were negative, ipsilateral tonsillectomy can be justified, especially for patients who show metastasis of jugulodigastric cervical lymph node. |
| Keywords:
Occult primary tumorㆍEndoscopy-guided biopsyㆍTonsillectomy |
서론
경부의 악성 림프절 종물을 발견시, 대부분은 이학적 검사로 원발병소가 발견되나 이학적 및 방사선 소견에서 원발 병소의 발견이 어려운 경우를 종종 만나게 된다. 잠복원발종양은 이와같이 경부의 악성 림프절 전이는 있으나, 이학적 검사와 내시경검사에서 원발병소를 발견하지 못한 경우로 정의되어지며, 잠복원발종양의 경부 전이는 모든 경부 악성 림프절 전이의 5%를 차지한다고 한다.1) 1944년 Mar-tin등에 의해 새성낭종에서 생긴 암이라고 처음 보고되었으나,2) 현재는 상기도 및 상부 소화관의 점막하 혹은 미세성 원발암에서 전이되어 발생한 것이라고 생각되고 있다.3) 잠복원발종양은 비교적 예후가 나빠서 조기에 원발병소를 발견하는 것은 치료에 매우 중요한 역할을 한다. 본 연구의 목적은 경부 악성 림프절 종대를 동반한 잠재성 원발암의 병소를 찾기 위한 내시경 유도하 생검의 진단적 효용성과 구개편도 적출술의 진단적 가치를 알아보고자 함이며, 동시에 경부 림프절 전이의 초기 치료방법에 따른 치료성적를 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1985년 2월부터 1995년 2월까지 연세대학교 의과대학부속 신촌 및 영동세브란스병원에 경부의 악성 림프절 종괴를 주소로 내원, 이학적검사와 외래 내시경검사 및 전산화 단층촬영 또는 자기공명영상 검사에서 원발병소의 확인이 안된 환자 23명을 대상으로 하였다. 경부의 악성 림프절 전이가 쇄골위림프절에 있는 경우는 본 연구에서 제외시켰으며, 림프절의 조직검사상 악성 림프종 및 원발병소를 유추할 수 있는 갑상선에서 유래된 암일 경우도 본 연구에서 제외시켰다. 이들은 모두 원발 병소를 찾기 위해 전신마취후 비인강 내시경, 후두경, 식도경 및 기관지경 등의 유도하에 조직 생검을 시행하였으며, 이들 조직 각각에서 일부를 채취하여, 수술실 내에서 냉동 조직절편을 이용한 조직검사를 시행하였다. 만일 내시경 유도하 냉동 조직검사상에서 원발병소가 확인이 안되는 경우, 경부종괴가 위치한 쪽의 구개편도 적출술을 즉시 시행하였으며, 적출된 구개편도는 3 mm 간격으로 연속 절단하여 병리조직검사를 시행하였다. 경부의 악성 림프절 종괴에 대한 일차적 치료로는 수술 또는 방사선치료를 시행하였다. 치료후 최소 2년간 추적관찰을 하였다. 분석 내용으로는 연령별 분포, 성별 분포, 종괴 발현에서 진단적검사에 이르기까지의 지연된 기간, 경부 종괴에 대한 생검방법, 경부종괴의 분포와 병기, 경부종괴의 조직학적 분포 및 분화도, 원발병소의 발견시 이용된 방법, 원발병소의 분포, 원발 병소별 경부림프절 전이 양상, 경부 악성림프절 전이의 일차적 치료에 있어 방사선 치료와 수술적 치료의 국소치료율 등을 분석하였다.
결과
대상 환자의 연령분포는 33∼69세였으며 평균나이는 52.4세였다. 50대와 60대연령에서 각각 7명(30.4%)으로 높은 빈도를 보였다. 성별로는 남자가 20명(87.0%), 여자가 3명(13.0%)으로 6.7：1로 남자에서 높은 빈도를 보였다. 경부종괴의 발현후 진단적 검사 혹은 술기가 시행되기까지의 기간은 평균 6.5개월이었고, 1개월 이내였던 경우가 4례(17.5%), 1∼2개월과 5∼6개월이었던 경우가 각각 3례(13.1%), 2∼3개월, 4∼5개월, 6∼7개월과 9∼10개월이었던 경우가 각각 2례(8.7%)였고, 가장 지연되었던 경우는 34개월이었다. 경부종괴가 악성림프절 종괴임을 밝힌 생검방법으로 12례(52.3%)에서 세침흡입생검, 10례(43.5%)에서 절제생검술, 1례(4.3%)에서 절개생검술을 시행하였다. 경부종괴의 분포는 국소부위상 경부 림프절 level II-V였고, 5례에서는 2개의 국소부위, 1례에서는 3개의 국소부위에 걸쳐 여러개 촉지되어 총 23례에서 30개의 국소부위에서 종괴가 촉지되었고, 국소부위별 분포는 level II에서 13례(43.3%)로 가장 많은 분포를 보였고, level III에서 12례(40.0%), level IV에서 2례(6.7%), level V에서 3례(10.0%)에서 관찰되었다. 경부 림프절 전이의 병기(American Joint Commitee on Cancer, 1988을 사용함)는 N2a가 10례(43.5%)로 가장 많았으며, N3가 7례(30.4%), N2b가 3례(13.1%), N2c가 2례(8.7%), N1가 1례(4.3%) 등의 순으로 분포를 보였다. 경부종괴의 조직학적 분포는 편평 상피암 19례(82.6%), 미분화 세포암 3례(13.0%), 선암 1례(4.4%)였다. 편평 상피암의 병리조직학적 분화도는 각각 고분화암이 7례(36.8%), 중등도 분화암이 5례(26.4%), 저분화암이 7례(36.8%)였다. 원발병소를 12례에서 발견하였는데, 내시경적 생검 및 구개편도 적출술로 원발병소가 밝혀진 경우는 9례(39.1%)였고, 3례(13.1%)에서는 원발병소의 크기가 커져서 발견되었다. 원발병소가 발견되었던 12 례중 구개편도가 5례(21.8%), 폐와 구인강에서 각각 2례(8.7%), 그외 비인강, 성문상부, 식도에서 각각 1례에서 관찰되었다(Table 1). 내시경적생검 및 구개편도 적출술로 원발병소가 밝혀진 9례에서, 구개편도가 4례(44.4%)로 가장 많았다(Fig. 1). 원발병소가 구개편도였던 5례는, 각각 구개편도 적출술에 의해 3례, 내시경적 생검에 의해 1례, 원발병소의 크기가 커져서 발견된 1례였다(Fig. 2). 원발병소에 따른 경부 림프절 전이의 분포는 원발병소가 비인강이였던 경우는 경부 림프절 level II, IV, V에서 각각 1개씩, 원발병소가 구인두이였던 경우는 경부 림프절 level II에서 4개와 level III에서 3개, 원발병소가 성문상부였던 경우는 경부 림프절 level II에서 1개, 원발병소가 식도였던 경우는 경부 림프절 level III에서 1개, 원발병소가 폐였던 경우는 경부 림프절 level III와 IV에서 각각 1개씩 관찰되었다(Table 2). 경부종괴의 치료는 9례에서 방사선치료를, 8례에서 수술을, 1례에서 화학요법을 시행하였는데(Fig. 3), 치료후 2년간의 추적관찰동안의 경부에서 국소재발은 방사선치료를 시행한 9례중 4례에서, 수술을 시행한 8례중 2례에서, 그리고 화학요법을 시행한 1례에서 관찰되었다(Fig. 4). 5례는 환자의 치료거부, 추적관찰의 실패로 결과에서 제외하였다.
고찰
두경부 잠복원발종양은 경부림프절에 악성전이가 있으면서 이학적 및 내시경적 진단방법으로 원발병소의 발견이 안되는 경우를 일컬으며, 전체 두경부암의 2%정도를 차지한다고 한다.1) 원발병소가 나타나지 않는 상황에서 왜 림프절 전이가 조기에 일어나고 전이된 림프절만이 증식이 되는지는 아직도 규명이 안된 상태이다. Martin등2)은 원발병소의 적극적인 탐색이 가장 중요하다고 하였으며, 병력 및 철저한 이학적검사와 내시경적 검사가 선행되어야 한다고 하였다. 최근 영상진단 기술의 발달로 원발병소의 발견이 용이해져 순수히 잠재성암으로 남아있는 경우는 줄어들고 있는 추세이나, 이학적, 내시경적 및 영상진단법으로 원발병소의 확인이 안되는 경우도 있으며, 이러한 경우 전신마취하에 비인강내시경, 후두내시경, 식도경, 기관경 등을 이용하여, 원발병소가 의심되는 부위의 조직생검이 필요하게 된다.
경부 악성 림프절전이가 있는 대부분의 두경부 잠복원발종양 환자는 무통성의 경부종괴를 주소로 내원하는데, 그 기간은 평균 3∼5개월이 된다는 보고가 있으며,4)5) 본 연구에서는 평균 6.5개월이 걸려 진단 및 치료가 지연되는 경향을 보였다. 경부종괴의 진단방법으로 일차진료시 경부종괴의 세침흡인 생검을 한 경우는 52.3%로서 비교적 낮은 비율을 보였으며, 47.8%에서 절제 및 절개 생검이 이루어졌다. Martin6) 및 McGuirt7)에 의하면, 개방성 림프절 생검술은 종양세포의 퍼짐과 감염으로 인한 치료의 지연, 부적절한 절개선, 환자가 적절한 치료가 된 것으로 오인하여 치료시기를 놓이는 경우 등이 있으므로 피해야 한다고 하였다. 최근 세침흡인 생검술의 발달로 편평상피암에서는 정확도가 95%에 이르며, 절개 및 절제생검의 문제점을 없앨 수 있게 되었다. Peter’s등8)에 의하면 세침흡인 생검술시 관찰자간의 오차는 8%이며, 특이도는 96%, 민감도는 97%라 하였으며, 편평상피암, 선암종, 임파종의 진단에 유용하게 사용될 수 있다고 하였다. 본 연구의 결과로 미루어 일차진료시 경부종괴에 대한 관심과 적절한 대처가 필요하리라 생각된다.
경부종물의 위치와 TNM Stage(American Joint Commitee on Cancer, 1988.)는, Wang등9)의 보고에서, 위치는 level II, Nodal staging은 N3에 해당되는 경우가 가장 많다고 하였으며, 본 연구 결과는 다발 위치는 같으나, staging은 N2a에 해당되는 경우가 43.5%로 가장 많은 비중을 차지하였다. 조직학적 분류로는 편평세포암이 전체의 82.6%로 가장 많았고, 미분화세포암이 13% 순이었다. 이는 다른 여러 보고와 일치하는 결과이며, 대체로 편평세포암이 60∼100%를 차지하고, 미분화암이 0∼10%정도를 차지한다고 하였다.10) 전이된 림프절에서 미분화 암종으로 진단된 경우, 신중한 감별진단을 요하며, 특수염색이나 marker study, immunoperoxidase stain 등을 통하여, 악성임파종, 전이된 연맥형세포암(oat cell ca.), 카포시육종(Kaposi’s sarcoma), 메르켈세포암(Merkel cell tumor), 비강신경세포종, 악성흑색종, anaplastic ca. 등을 감별하여야 한다고 하였다.3)
종양의 원발병소와 경부전이 림프절의 위치와의 관계는 많은 연구가 이루어졌다. 이하 및 악하 림프절은 구순, 구강저, 잇몸에서의 전이가 많고, 이하선 림프절은 상구순, 안면의 악성흑색종에서의 전이가 많으며, 경정맥 림프절의 경우 상부는 구인두, 설근, 비인강에서, 중부는 후두, 하인두, 갑상선에서, 하부는 하인두, 식도, 갑상선, 폐, 유방 등에서 주로 전이가 된다고 하였다.1)11)
본 연구에서는 원발병소가 비인강암인 경우 경부림프절 전이의 위치는 level II와 V, 구인두암 및 성문상부암의 경우 level II와 level III에서 림프절의 전이가 있었으며, 식도암의 경우 1례에서 level III로의 전이가 있었고, 폐암인 경우 2례에서 level III와 V로의 전이를 보였으며, 두경부가 원발병소인 경우 다른 보고들과 대략 일치하는 임상양상을 보였다.1)12) 경부림프절에서 확인된 편평상피암 19례의 경우 분화도별 분포를 보면, 고분화암이 36.8%, 중등도 분화암이 26.4%, 저분화암이 36.8%를 보였으며, 유의있는 차이가 없었고 이로 미루어 잠재성암의 조기 경부 전이 및 증식과 세포의 분화도와는 상관관계가 없음을 알 수 있었다. Leipzig13)와 Shaw14)도 세포의 분화도와 잠재성 원발암의 경부 림프절 전이의 경향과는 관계가 없는 것으로 보고하였다.
원발병소가 확인된 경우는 전체 23례중 12례가 있었으며, 전신마취후 내시경유도하 생검방법 및 구개편도 적출술로 원발병소가 발견된 경우가 9례였으며, 나머지 3례는 원발병소의 크기가 커져서 발견되었다. 모든 환자가 이학적 검사 및 외래 내시경검사와 방사선검사에서 원발병소의 발견이 안되었던 예이므로, 전신마취후 내시경유도생검을 시행하였다. 사용된 내시경은 비인강내시경, 후두경, 식도경, 기관경을 이용하였으며, 흉부 X-선 촬영상 이상 소견이 없는 경우 기관경은 관례적으로 시행하지는 않았다. 조직 생검은 과거 맹검의 개념이 아니라 내시경 유도하에 시행하였으며, 점막의 경우 균질성을 보이지 않으며 불규칙한 표면을 보이는 경우 생검을 실시하였다. 채취된 조직의 일부를 수술실에서 냉동절편으로 병리조직검사를 시행하였으며, 만일 이때 원발 병소의 확인이 안되면 동측의 편도 절제술을 시행하였다. 이러한 방법으로 원발 병소를 발견한 9례중 구개편도가 4례로 가장 많았는데 이중 3례는 편도적출술에 의해 확인되었다. 내시경유도하 생검시, 편도적출술의 시행여부에 대하여는 보고자 마다 이견이 있다.1)9)15) 하지만 수술실에서 채취된 조직의 냉동절편조직을 이용한 병리검사가 가능하다면 그 정확도가 편평상피암에서는 95% 이상되므로,16) 비교적 신뢰성이 있는 검사 방법이라고 생각되며, 만일 원발병소의 발견에 실패하였다면 영원히 잠복원발종양으로 남아 효과적인 치료를 못하게 될 가능성이 있다. 편도의 점막은 해부학적 구조상 편평상피로 덮혀진 10 내지 30개의 편도음와가 존재하며, 이들 사이에 숨어있는 작은 원발병소는 내시경 유도하에서도 찾기 힘든 경우가 있다. 그러므로 이런 경우 동측의 편도적출술은 필요하리라 사료된다. 과거 잠재성원발암으로 의심되었다가 원발병소가 발견된 경우 원발병소는 비인강이 가장 많은 부분을 차지하였다.12-14) 그러나 현재는 영상진단기술의 발달로 과거 원발병소를 찾지 못하던 경우 중 상당수에서 영상진단이 가능해졌으며, 점막하암도 진단이 용이하게 되었다.17-19) 따라서 점진적으로 잠복원발종양의 빈도도 줄어든다고 생각된다. 그러나 앞서 언급하였듯 편도음와에 있는 작은 병변의 경우 영상진단법 및 내시경검사상으로도 발견하기 힘들며, 아마도 이런 원인들 때문에 본 연구에서 편도암이 잠재성원발암으로 오인되는 경우가 가장 많았다는 결과를 초래하였을 것으로 사료된다. 원발병소가 편도인 경우 전례에서 level II에 림프절 전이가 있었다.
이상의 결과를 종합하여 보면, 편평상피암의 경부림프절 전이가 level II에 있으면서 영상진단법으로 원발부위의 진단이 어렵고, 전신마취하 내시경유도 생검의 동결조직에서도 원발 부위의 확인이 안된 경우, 동측의 편도적출술은 진단적으로 매우 중요한 수단이라고 말할 수 있겠다. 원발병소의 발견이 안된 경우 대부분 전 인두축의 방사선 치료 및 경부림프절의 수술 또는 방사선치료가 치료 방법으로 선택된다. 이런 경우 5년 생존율은 보고자에 따라 차이는 있으나, 28∼67%까지 보고하고 있다.4)10)13)20) 만일 편도에서 원발부위가 발견된다면, 경부 림프절의 국소조절이 이루어지는 상황에서는 방사선 치료의 관문도 원발병소에 집중시킬 수 있으므로 유리하고, 종양의 크기가 1기일 때 국소치료율이 80%에 이르므로,21) 환자의 생존율을 높일 수 있을 것으로 사료되고, 따라서 적극적으로 원발병소를 찾는 노력이 필요하리라 사료된다.
Spiro등10)은 경부림프절전이의 병기에 따라 5년 생존율이 N1일 때 74%, N2, N3일 때 41%라고 하였다. 진행 경부림프절 전이의 치료는 대체적으로 수술과 방사선 치료의 병합요법이 주류를 이룬다.1)10)22)23) 병합요법시 화학요법의 필요성에 대하여는 논란이 있으며, De Braud등24)은 Cisplatinum의 화학요법 추가로 의미있는 치료반응 및 생존율의 향상을 보고하였으나, 여기에 대한 전향적 연구가 없고 아직까지는 화학요법을 일차적인 치료방법으로 간구하지 않는 추세이다. 일차치료로서 수술과 방사선 치료중 어느 것을 먼저 할 것인가는 저자들마다 이견이 있다.10)23)25)26) 편측에 국한된 3 cm 미만의 단일종괴이며, 주변조직에 고착이 없는 경우는 수술적 치료만으로 충분하다고 하며, 원발병소가 밝혀지지 않은 경우는 잠재성 원발병소가 있을 가능성이 높은 인두축의 두개저에서 쇄골상부에 이르는 부위의 방사선치료를 병행하여야 한다.1)27) 방사선 치료 단독만으로는 경부림프절 전이의 치료가 완전하게 되는 경우는 드물며, 대부분 구제수술을 요한다고 하였다.22) 본 연구에서는 경부림프절 전이에 대한 치료 성적으로, 2년간의 국소재발율을 관찰하였다. 경부림프절 전이의 일차치료로 수술을 시행한 경우에서 통계학적으로 의미는 없었으나, 2년간 국소 재발율은 15%인데 반하여, 일차치료로 방사선 치료를 한 경우는 44%로 높은 국소재발율을 보였다. 대부분의 경부림프절 병기가 N2, N3인 점을 감안한다면, 절제가 가능한 진행된 림프절 전이의 경우 일차수술후 방사선 치료를 병합하는 것이 좋을 것으로 사료되며, 많은 저자들이 수술후 방사선치료를 선호하고 있다.1)12)22)23)
결론
1) 편평상피암의 경부림프절 전이가 level II에 있으면서 영상진단법으로 원발부위의 진단이 어렵고, 전신마취하 내시경유도 생검의 동결조직에서도 원발 부위의 확인이 안된 경우, 동측의 편도적출술은 진단적으로 매우 중요한 방법이라고 말할 수 있겠다.
2) 잠재성 원발암의 경우 대부분의 경부림프절 병기가 N2, N3인 점을 감안한다면, 절제가 가능한 진행된 림프절 전이의 경우 일차수술후 방사선 치료를 병합하는 것이 좋을 것으로 사료된다.
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