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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(6): 842-847. |
| Facial Translocation Approach for Nasopharyngeal Angiofibroma. |
| Young Myoung Chun, Joong Wha Koh, Jin Suk Lee |
| Department of Otolaryngology, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea. |
| 악안면이전술을 이용한 비인강 혈관섬유종 치험예 |
| 전영명 · 고중화 · 이진석 |
| 아주대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| ABSTRACT |
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Angiofibroma is a benign tumor that predominantly affects male adolescent and the most common benign tumor of nasopharynx. These tumors are highly vascular and usually with extension to the nose, paranasal sinus, pterygomaxillary fossa, infratemporal fossa, cranium, and the neck. There are many therapeutic approaches to huge sized angiofibroma with intracranial extension. Recently we experienced two cases of nasopharyngeal angiofibroma invading cranial base that was resected by facial translocation approach after superselective embolization and direct intratumoral embolization with good results. So, we report these with the review of literature. |
| Keywords:
Nasopharyngeal angiofibromaㆍFacial translocation approachㆍSuperselection embolizationㆍIntratumoral embolization |
서론
비인강 혈관섬유종은 풍부한 혈관을 가지는 양성종양으로 비인강에서 기원하는 양성종양중 가장 흔하며 청소년에게 주로 발생한다.1)2) 광범위한 비인강 혈관섬유종은 비록 양성종양이지만 두개강내로 침범하여 생명을 위협하는 합병증을 동반할 수 있는 질환이다. 특히, 종양이 두개저부의 뇌신경 혹은 주요 혈관 등을 침범하거나 근접한 경우, 수술적 접근 시에 많은 제한적 요소가 있어, 병변의 정확한 진단과 세심한 술전 계획이 요구된다.
본 논문의 목적은 비록 2례의 적은 임상 경험이나 두개저를 광범위하게 침범한 비인강 혈관섬유종의 성공적인 치료 경험과 문헌 고찰을 토대로 이 질환의 치료 전략과 문제점을 함께 논의하여 치료에 도움이 되고자 함이다.
증례
증례 1：
14세 남환이 1995년 6월 20일 수년간 지속된 양측 비폐색을 주소로 본원에 내원하였다. 환자는 1년전 모 대학병원에서 비강내 종물을 발견하고 조직 검사를 시행하여 혈관섬유종이라고 진단을 받았으나 별 치료 없이 지내다 우측 안구가 돌출 되면서 본원에 내원하였다. 내시경을 이용한 비강과 비인강 검사소견상 원형의 회홍색 종물이 후비공을 폐색시키고(Fig. 1), 다발성으로 비인강을 점유하였다. 우안이 약간 돌출 되고, 시야 장애나 뇌신경마비증상은 보이지 않았다. 비인강 자기공명영상촬영상 Gadolinium(Gd)에 의해 균일하게 음영이 증가하는 거대한 종물이 비중격을 좌측으로 편위시키고 비인강, 우측 상악동, 양측 사골동, 접형동, 비인두강, 우측중두개저, 측두하와 및 인두주위간극까지 침범된 소견을 보였다(Fig. 2A & B). 경동맥 혈관조영술상 우측 내악동맥, 부경막동맥 및 내경동맥에서 혈관 공급을 받고 있었다. 술전 5일 수술시 출혈을 줄이기 위해 polyvinyl alcohol(PVA)을 이용하여 영양혈관 4개에 혈관색전술을 시행한 후, 각도가 예리하여 접근이 어려운 혈관은 직접 종물에 Lipiodol과 Glue를 이용하여 색전술을 시행하여 색전 부작용은 없었다(Fig. 3). 1995년 8월 5일 전신마취 하에 기관지절개 후 악안면이전술을 이용하여 종물을 제거하였다. 중두개저에서 정원공을 통한 종물의 중두개내 침범이 의심되어 측두골편을 만들어 경막을 노출시키고 종물의 침범 정도를 관찰하였다. 종물은 난원공을 녹이고 두개강내로 침범하였고, 전방으로는 정원공 부위까지 침범하였으나 경막으로의 침범은 보이지 않아, 종물을 완전히 분리하여 제거할 수 있었다. 종물 제거 후 빈 공간은 측두근을 이용하여 복원하고, 절단된 안면신경 전두지는 신경문합을 하였으며, Silicon tube를 이용 비루관을 복원하였다(Fig 4, 5, 6, 7). 수술시 출혈은 2000cc정도 였으며 종물 자체의 출혈은 적었다. 제거된 종물은 회백색으로 혈관성분과 결합성분으로 이루어진 특징적인 혈관섬유종 소견을 보였다(Fig. 8). 술후 3개월에 Silicon tube는 제거했으며, 술후 12개월이 지난 현재 전두근 빛 상안검의 움직임은 정상이고, 내시경과 방사선학적 방법을 이용한 추적 검사상 재발의 소견은 보이지 않는다.
증례 2：
14세 남환이 2일간 지속된 비출혈을 주소로 1995년 8월 6일 본원 응급실로 내원하였다. 내시경을 이용한 비강과 비인강 검사소견상, 원형의 회홍색 종물이 후비공을 폐색 시키고 비인강을 모두 점유하였고, 얇은 점막에서는 작은 미란과 출혈 소견이 관찰되었다. 안면부의 변형, 시야장애 및 뇌신경마비 등의 신경학적 증상은 보이지 않았다. 비인강 자기공명영상촬영결과 Gd에 의해 균일하게 음영이 증가하는 거대한 종물이 비중격을 우측으로 편위시키고 비인강, 양측 사골동, 접형동, 우측 중두개저, 측두하와, 인두주위간극 및 후상부의 사대부까지 침범되어 있었다(Fig. 2C & D). 경동맥 혈관조영술상 주로 좌측 내악동맥, 상인두동맥 및 내경동맥 분지에서 혈관공급을 받고 있었고, 수술시 출혈을 줄이기위해 수술 5일전 PVA를 이용하여 영양혈관 3개에 색전술을 시행하였고, 각도가 예리하여 접근이 어려운 혈관은 직접 종물에 Lipiodol과 Glue를 이용하여 색전술을 시행하였고 색전 부작용은 없었다. 1995년 8월 25일 전신마취 하에 기관지절개 후 악안면이전술을 이용하여 종물을 제거하였다. 측두하와 및 비인두강부위를 침범한 종물의 대부분을 제거한 후 사골동과 접형동등을 침범한 종물을 추적하였다. 종물은 주위의 골벽을 모두 녹이고, 사대의 두개저부를 광범위하게 침범하였으나, 경동맥의 추체부 및 해면 정맥동 부위의 노출 및 침범은 관찰되지 않았다. 종물이 중두개내로 침범되지 않아 측두골편을 만들지 않고 종물을 모두 제거하였다. 종물제거 후 빈 공간은 측두근을 이용하여 복원하고, 절단된 안면신경 전두지는 신경문합 하였으며, 비루관은 Silicon tube를 이용하여 복원하였다. 수술시 출혈은 2000cc정도 였다. 병리학적 소견은 전례와 같았다. 수술후 3개월에 비루관에 삽입한 Silicon tube는 제거했으며, 술후 12개월이 지난 현재 전두근과 상안검의 움직임은 정상적이고, 내시경과 방사선학적 검사를 이용한 추적검사상 재발의 소견은 없다.
고찰
경동맥 혈관조영술은 종양의 확대 정도와 공급 혈관을 알 수 있게 한다.3) 혈관섬유종의 주요 영양혈관은 외경동맥의 내상악동맥, 상행 인두동맥이며 내경동맥의 안구분지, 척추동맥도 가능하다. 술전 처치로 고선택적 영양혈관색전술을 시행하면 출혈을 상당량 줄일 수도 있다. 색전술은 가능하면 외경동맥 기시부에 가까이 색전을 시켜야 내경동맥의 색전을 방지하며, 크기가 작은 혈관섬유종인 경우 색전술을 삼가하는 것이 좋다.4) 그러나 색전술후 측부혈행이 생기는 7일 이내에 수술을 해야하며5), 뇌전색, 실명, 안면신경마비, 피부 및 연조직 괴사 등이 나타날 수 있어 주의를 요한다. 본 증례처럼 최근 접근이 어려운 혈관은 종물에 직접 색전술을 시행하여 좋은 결과를 얻은 보고도 있다.6)
여러 가지 치료 방법 중 수술이 혈관섬유종치료의 기본을 이루고 있다. 접근 방법은 혈관섬유종의 위치 및 크기에 따라 선택되며 병합 요법이 사용되기도 하는데, 구내법, 비내법, 경구개법, 경상악법, 측비절개법, 구순하절개법 및 측두하경구개법등이 있으나 이들 접근법은 종물이 적거나 비인강내에 한정된 경우 이용될 수 있는 술식이며 중두개저나 하안와구등을 침범한 경우에는 측두하와접근법, 악안면이전술등이 이용되기도 한다.7) 악안면 이전술은 Janeka등8)이 처음 기술한 이래, 수술적 접근이 어려운 중두개저, 비인강, 측두하와 및 경사대를 침범한 비인강 혈관섬유종 및 악성종양 등의 수술시 널리 이용되고 있다. 수술 방법은, 안면에 Weber-Furguson절개를 가하고 안구의 외측 안검 부위에서 이개의 전방까지 연장한 후 측두골쪽으로 연장하여 두개정부까지 이르도록 한다(Fig. 4). 이때 안와의 하안검은 결막을 통해 내측과 외측 안각까지 절개한다. 두개 내나 두개저를 침범한 경우는 측두골을 절개하고 두개내 접근법을 동시에 시행한다. 안면신경의 전두지는 절단 후 복구를 위해 표시해 둔다. 안면부 피판은 상악골막과 교근막을 박리하여 하방으로 경구개 높이까지 전위 시키고, 이때 절단된 하안와 신경분지는 재건을 위해 표시해 둔다. 전측두피판은 전두골막과 측두근막 사이를 통해 분리하여 상방으로 전위시킨다. 두개 안면골부를 완전하게 노출시킨 후 골절개를 시행한다(Fig. 5). 우선 비골 하측 외측 안와 변연부와 안와저를 따라 골절개를 하여 상악골을 분리시키고, 상악골의 전벽은 비강의 기저 부위에서 익상개구부와 익돌구개와까지 이르는 선을 따라 수평으로 절단한다. 다음으로 익돌판의 기시부와 상악 골후벽 사이에 수직 절개를 하면 악안면골은 완전히 분리되어 비인강, 측두하와, 익돌구개와 및 중두개저가 노출된다(Fig. 6). 더욱 좋은 시야를 확보하기 위해서는 측두근을 하방으로 전위시키고, 내상악동맥의 측두골분지가 손상되지 않게 주의하면서 오홰돌기의 기저부를 골절시키고, 상악골 후벽, 익돌판 및 접형동의 전골벽등을 제거한다. 본 증례에서는 사용하지 않았지만 경구개와 하악골의 상행지를 제거하거나 과상돌기를 탈구시키면 더 넓은 시야를 확보할 수 있다. 두개강내 침범이 의심되었던 증례 1에서는 측두골판을 만들어 측두골뇌경막을 노출시켰으며 이를 통해 난원공, 정원공, 극공 및 상안구열등을 확인할 수 있었다. 종물을 제거한 후 Drill로 종물과 인접한 부위를 충분히 제거하여 종양의 잔류병소를 완전히 제거한다. 분리된 안면골과 측두골은 Miniplate와 Wire를 사용하여 다시 안면부에 고정하고 종양 제거로 결손된 공간은 전위했던 측두근으로 폐쇄한다. 절단된 안면신경과 하안와신경분지는 신경봉합술을 시행하고(Fig. 7) 누낭의 절개로 생길 수 있는 누비관의 폐쇄는 약 8주간 Silicon 삽관을 유지함으로써 방지한다. 안면이전술을 이용함으로써 상기 구조물 외에도 해면정맥동, 상안와구. 반대측 이관, 접형동및 슬신경절까지 시야를 충분히 확보할 수 있고, 수술시 측두근을 이용한 재건이 가능하고, 전두지를 제외한 안면신경이 보존되며, 내악동맥을 수술 중에 쉽게 조작할 수 있다. 측두하와 접근법 Type C에 비하여 수술 시야가 넓고 비교적 내외측 경계를 따라 종물의 박리가 가능하며, 청력이 보존되고 개구장애가 없으며, 수술 시간이 짧다는 장점이 있다. 제한점은 비루관의 재건이 필요하며, 악안면골의 위축이 올 수 있고, 안면신경 전두지의 신경문합이 필요하며, 비교적 큰 안면 반흔이 생기고 비인강 후측면이나 상두개기저부의 침윤이 심한 악성종양의 경우는 충분한 절제 연을 얻기는 용이하지 않다는 점 등이 있다. 본 증례에서는 종물이 중두개저, 측두하와, 인두주위간극을 침범하는 거대한 비인강혈관섬유종으로, 보다 넓은 시야 확보 및 이들 구조의 용이한 노출을 위하여 안면이전술을 사용하여 종물을 전적출할 수 있었다. 결국 적절한 접근 방법의 선택은 종양의 크기와 해부학적인 위치 그리고 파급 경로에 따른 인접 구조의 침범 여부에 따라 다양한 변경과 여러접근술의 상호 절충이 필요하며, 종양의 완전한 적출 및 기능 보전과 합병증을 예방할 수 있는 적합한 술식의 선택을 위한 면밀한 술전 계획이 선행되어야 한다고 할 수 있다. 또한 본 증례에서 사용한 술식이 술후 생길 수 있는 합병증을 고려할때 이상적인 술식은 아니지만 광범위한 주위 조직을 침범한 경우 충분한 시야를 확보할 수 있고, 안전한 술식이라는 면에서는 좋은 술식이라고 여겨지며 향후 더 좋은 술식의 개발을 기대하는 바이다.
결어
저자들은 최근 술전처치로 종양내 직접 색전술을 시행한 후, 악안면이전술을 이용하여 종물을 완전히 적출하여 좋은 결과를 얻었기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
REFERENCES
1) 민양기, 김재희, 김이석：비인강 혈관섬유종의 임상적 고찰. 한이인지. 1984；27(4)：584-591
2) 원유성, 장경희, 신민호, 채세용, 김병우：유년성 비인강 혈관섬유종 3례. 한이인지. 1986；29(1)： 114-121
3) Jamal MN：lmaging and management of angiofibroma. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1994；251：241-245
4) Bremmer JW, Neel HB, Desanto LW, Jones GC：Angiofibroma：treatment trends in 150 patients during 40 years. Laryngoscope. 1986；96：1321-1329
5) 김동균, 엄재욱：외경동맥의 Superselective Angioembolization (색전술) 후 적출한 비인강혈관 섬유종 1례. 한이인지. 1987；30(4)：578-852
6) Transahuy P, Borsik M, Herman P, Wassef M, Casasco A：Direct intratumonl embolization of juvenile argiofibroma. Am J of Otolaryrngol. 1994；16： 429-435
7) Haughey BH, Wilson JS, Barber CS：Massive angiofibroma：A surgical approach and adjunctive therapy. Otolaryngol H & N Surg. 1988；98(6)：618-624
8) Janecka IP, Sekhor N, Seu CN, Arriaga M：Facial translocation：A new approach to the cranical base. Otolaryngol H & N Surg. 1990；103：413-419
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