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서론

타액선의 염증성 질환은 대부분 비특이적 증상을 보이는 경우가 많고 이러한 타액선염의 진단을 위해서는 임상증상을 통한 감별 외에 초음파검사(ultrasound), 전산화단층촬영(computed tomography), 타액선관조영술(sialography), 타액선 섬광조영술(salivary scintigraphy) 등의 다양한 검사를 시행할 수 있다.1,2)
기존의 타액선관조영술은 타액선관의 해부학적 상태를 확인할 수 있고, 타액선 섬광조영술은 타액선의 기능을 평가하는 객관적인 방법으로 적용되고 있다. 하지만 타액선관조영술은 삽관을 통한 침습적인 검사로 통증을 유발할 수 있고, 조영제의 부작용이 있을 수 있으며, 급성 염증 및 감염이 있을 때 시행할 수 없다. 또한 시술자의 기술에 의존하게 되고, 그에 따른 타액선관 손상 등의 합병증 발생 위험이 있으며, 타액선 기능을 평가할 수 없는 단점이 있다.3) 타액선 섬광조영술은 타액선의 기능을 평가하기 위해 많이 시행되지만, 타액선의 형태학적인 분석이 힘들고, 소량이지만 방사선 동위원소의 노출이 불가피하다.4)
이에 따라 최근에는 고식적인 타액선관조영술을 대신하여 자기공명 타액선 조영술로 대체할 수 있다는 연구결과들이 발표되고 있다.5,6) 한 연구에서는 자기공명 타액선 조영술을 통하여 부분적인 타액선관 분절의 팽창과 협착 소견으로 만성 타액선염을 진단하였으며, 반복적인 염증으로 인한 타액선관 벽의 손상과 회복 과정에서 생긴 타액선관 팽창의 소견을 관찰하였다.1) 이에 더해 몇몇 연구에서는 고식적인 타액선관조영술 및 초음파보다 자기공명 타액선 조영술이 타석증과 타액선관의 형태학적 특징 및 타액선염을 평가하는 데 더욱 유용하다고 보고하였다.7,8,9)
이에 저자들은 기존의 검사로 진단이 어려웠던 특발성 타액선염의 진단 및 평가를 위한 자기공명 타액선 조영술의 유용성에 대해 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

2013년 11월부터 2014년 6월까지 특이 병력 없이 타액선 부종 및 통증으로 내원하였고 임상 증상 및 일차 영상학적 검사 (초음파나 전산화단층촬영)로 진단이 어려워 자기공명 타액선 조영술을 시행받은 26명의 환자를 후향적으로 분석하였다.
총 26명 환자는 남성 12명, 여성 14명으로, 5세부터 64까지 분포하였으며 평균 나이는 38세였다. 그중 증상과 관련된 타액선은 총 40개였으며, 31개(77.5%)는 이하선에, 9개(22.5%)는 악하선에 발생하였으며, 환자의 14명(53.8%)은 양측에서 발생하였다(Table 1).
환자의 주관적인 증상에 대한 설문조사와 함께, 객관적인 타액선 기능 평가로 타액선 분비량(salivary flow rate) 측정, 타액선 섬광조영술을 시행하였다. 경부에 방사선 치료를 받은 병력이 있는 환자나 기타 알려진 다른 타액선 질환을 앓고 있으며 구강건조증에 대한 약물치료 중인 자, 프로토콜의 모든 검사를 시행하지 못한 환자는 제외하였다.
특발성 만성 타액선염 질환에 대하여 자기공명 타액선 조영술의 특징적인 소견들을 통해 다음과 같이 다섯 가지 질환으로 분류하였다. 타액선관에 협착의 소견(stenosis of main duct)을 동반한 타액선염, 타액선관의 협착 없이 타액선관의 확장 및 타액선의 부종 또는 위축 소견을 보인 만성 타액선염(chronic sialadenitis), 쇼그렌증후군(Sjogren's syndrome) 환자에서 볼 수 있는 타액선내관의 sialectasis 및 타액이 타액선내에 저류되어 결절성 병소처럼 보이는 특징적인 소견,10) 그리고 위 소견과 비슷하지만 유소아에서 반복적인 동통 및 부종을 동반한 유소아재발성이하선염(Juvenile recurrent parotitis),11) 정상(normal) 총 5가지로 분류하였다.

설문조사
환자의 증상은 설문조사에 의해 폐쇄성 타액선염 및 타액 분비 부전의 증상들을 포함하여 21개의 질문에 1점에서 5점까지(증상이 전혀 없을 경우 1점, 증상이 드물게 나타날 경우 2점, 가끔 나타날 경우 3점, 증상이 자주 나타나나 일상생활에 불편함이 많지 않을 경우 4점, 증상이 매우 심하여 일상생활이 힘들 경우 5점) 측정하였으며 증상이 심할수록 높은 점수로 측정되었다.12)

타액선 분비량 측정
모든 환자는 타액을 모으기 90분 전부터 음식과 물을 포함한 금식과 금연, 양치질과 가글을 금하였으며, 오전 8시부터 12시 사이에 검사를 시행하여 자극 전과 자극 후의 타액의 흐름을 측정하였다. 편안하게 앉은 자세에서 구강내 고여있던 침을 미리 제거하고, 5분 동안 종이컵에 침을 뱉은 후, 비타민정(250 mg 아스코르브 산)을 4분 동안 섭취하고 나서, 다른 종이컵에 5분 동안 침을 뱉었다. 중량(g)은 부피(mL)로 환산하였고, 타액분비량은 분당 침의 양으로 계산하였다.12)

타액선 섬광조영술
모든 환자는 최소 2시간 전부터 금식, 금연, 양치질과 가글을 금하게 하였으며, 검사 소요시간은 50분이었다. 저에너지 고분해능 콜리메이터를 이용하였으며 환자가 누운 상태에서 Tc-99m 10 mCi를 정맥 주사 후 바로 양측 이하선과 악하선 및 갑상선의 윗부분까지 포함하는 정적인 전면 영상을 얻었다. 촬영시 약간 고개를 신전시켜 구강내 방사능이 악하선과 중첩되어 보여지지 않도록 하였다. 이어서 80초간 1프레임당 2초씩, 이후 20분간 1프레임당 15초씩 전면영상을 촬영하였고, 이후 2 mL 레몬 주스를 구강에 30초간 머금었다가 삼킨 후에 10분간 1프레임당 15초씩 전면영상을 촬영하였다. 검사 시행 후 Tc-99m 섭취와 분비의 시간-방사능 곡선을 얻어 섭취비(uptake ratio), 최대-최소 방사능 시간차[time interval from stimulation to minimum count(Tmin)], 최대 축적율(maximum accumulation), 최대 분비율(maximum secretion, MS)을 측정하였다.12)

자기공명 타액선 조영술
모든 자기공명 타액선 조영술 촬영은 3.0 테슬라 자기공명영상장치(3.0T MR imaging unit)(Discovery 750W; GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA)을 통해 시행하였다.
영상은 3D-fast recovery fast spin echo sequence를 이용하여 축상면으로 얻었으며 영상 획득 조건은 다음과 같다. 반복시간(repetition time)/에코시간(echo time, TE), 2000/695.5 ms; 여기 회수(numbers of excitations), 1; 에코 열 길이(echo train length), 110; 영상범위(field of view), 180×180 mm; 매트릭스(matrix), 320×320; 절단두께(section thickness), 1.0 mm; 총 스캔시간(total scan time), 5분 30초.
촬영시 자극 전과 후를 비교하여 타액선관의 구조의 시각화를 강조하기 위해 sialogogue(LEMONA; KYUNGNAM PHARM.CO., LTD., Uiryeong-gun, Korea)를 섭취하게 하였다. 타액선 조영영상은 MR 장비에서 제공하는 소프트웨어를 이용하여(Advantage Workstation Volumeshare, Version 5; GE Healthcare) 최대 강도 투영(maximum intensity projection) 영상을 생성하였다. 추가적으로 축상 지방억제 T2 강조영상과 축상 T1 강조영상을 얻었다.13)
자기공명 타액선 조영술의 결과는 다음과 같이 4가지 카테고리로 분류하였다(Table 2).13)

통계
각 결과치에 대하여 통계프로그램은 Graph Pad Prism 6 package(GraphPad Software Inc., La Jolla, CA, USA)를 이용하였고, 자기공명 타액선 조영술의 소견과 각 결과치의 상관관계를 평가하기 위해 Linear Regression Test를 사용하였고, 유의수준 0.05 미만인 경우 통계적으로 유의하다고 판단하였다.

결과

환자가 호소했던 증상은 타액선 부종 및 동통 24예, 증상 없이 타액선이 커져 있는 경우가 3예, 구강건조증이 3예 있었다.
자기공명 타액선 조영술상 타액선관 협착 14예(53.8%), 타액선관의 협착이 없는 만성 타액선염 6예(23.1%), 쇼그렌증후군(Sjogren's syndrome) 3예(11.5%), 유소아재발성이하선염(Juvenile reccurent parotitis) 1예(3.8%), 정상소견 2예(7.7%)를 나타내었다.
그리고 그에 따른 총 40개의 타액선에 대한 자기공명 타액선 조영술의 소견들의 분포에 대해 살펴보았다(Fig. 1).
먼저 시각화 정도에 대하여 정상환자 타액선의 경우 grade 1, 3예의 결과를 보였는데, 한 환자에서는 양측 악하선관의 원위부를 치과 보철로 인해 관찰할 수 없었다. 만성 타액선염의 타액선은 grade 1, 6예, grade 2, 3예, 타액선관 협착의 타액선은 grade 1, 16예, grade 2, 3예, grade 3, 2예, 쇼그렌증후군의 타액선은 5예 모두 grade 1의 소견을 보였다. 유소아 재발성 이하선염 환자의 경우는 침분비가 감소되어 있어 grade 3으로 타액선관이 뚜렷이 관찰되지 않았다(Fig. 1A).
타액선 주관의 협착 정도에 대하여 타액선관 협착이 있는 21개의 타액선에서는 grade 2, 3예와 grade 3의 다수의 협착을 동반한 경우가 13예로 제일 많았으며, grade 4, 1예, grade 5, 2예, grade 6, 2예의 분포를 보였다(Fig. 1B).
그 외 만성 타액선염, 쇼그렌증후군, 유소아재발성이하선염에서도 모두 grade 1의 정상적인 소견을 보였다. 만성 타액선염에서 타액선관 분절이 좁아져 있는 1예가 있었는데, 실제 협착이 있는 병변이라기보다는 우측 교근이 좌측에 비해 비대칭적으로 비대해져 있어, 그 압박에 의한 정상변이로 생각되며 그 외 타액선관의 다른 부분에 이상 소견은 없었다(Fig. 2).
Sialectasis의 정도는 정상과 쇼그렌증후군, 유소아재발성 이하선염의 경우 모두 grade 1의 소견을 보였고, 만성 타액선염에서 grade 1, 5예, grade 2, 2예, grade 3, 2예와 타액선관 협착이 있는 경우 grade 1, 7예, grade 2, 7예, grade 3, 7예의 고른 분포를 보였다(Fig. 1C).
타액선의 크기에 대한 평가는 정상은 grade 1, 3예, 만성 타액선염에서 grade 1, 2예, grade 2, 4예, grade 3, 3예와 타액선관 협착이 있는 경우 grade 1, 11예, grade 2, 4예, grade 3, 6예의 분포를 보였고, 쇼그렌 증후군에서 grade 1, 3예, grade 3, 2예와 유소아재발성이하선염에서는 grade 1, 2예를 보였다(Fig. 1D).
다음으로 타액선 기능의 평가를 위해 시행한 주관적인 폐쇄성 증상에 대한 설문지 점수와 자극 전과 자극 후의 타액선 분비량 측정, 타액선 섬광조영술의 결과치와 자기공명 타액선 조영술의 소견에 대한 연관성을 확인하고자 비교하였다. 먼저 sialectasis 정도와 최대-최소 방사능 시간차(Tmin)(p=0.0439), 최대 분비율(MS)(p=0.0294)로 통계적으로 유의한 결과를 보였으며, 타액선의 크기와 비자극 타액선 분비량(p=0.0432)도 통계적으로 유의한 상관관계를 보였다(Fig. 3). 나머지 자기공명 타액선 조영술 소견과 다른 결과치에서는 유의한 상관관계를 보이지 않았다.
추가적으로, 저자는 이러한 환자들 중 자기공명 타액선 조영술을 통해 특발성 타액선염 진단에 도움이 되었던 대표적인 예를 제시하고자 한다. 3개월 전부터 간헐적으로 식사 후 양측 이하선 부종을 주소로 내원한 60세 남자로 시행한 자기공명 타액선 조영술에서 양측 이하선 관의 다발적인 협착 및 이하선관의 분절들이 팽창되어 있는 소견을 보였다(Fig. 4).
다음으로, 4년 전부터 반복적으로 발생하는 양측 이하선 부종을 주소로 내원한 5세 남자 환아로 신체검사상 양측 이하선의 부종 및 압통이 있어 시행한 자기공명 타액선 조영술에서 양측 이하선관은 관찰되지 않았으며, 우측 이하선에 T2 강조영상에서 분산된 구형의 고신호강도(high signal intensity) 소견을 관찰할 수 있었고(Fig. 5), 임상증상과 비교하여 유소아재발성 이하선염을 진단하는 데 도움이 되었다.
다음으로는, 간헐적인 양측 이하선 부종을 주소로 내원한 22세 여자 환자로 타액선 분비량이 0.1 mL/min 미만으로 감소되어있으며, 타액선 섬광조영술상 양측 이하선 및 악하선의 흡수율 및 배출율이 감소되어 있었다. 자기공명 타액선 조영술상 양측 이하선은 T2 강조영상에서 heterogeneous 한 신호강도를 보이며, 이하선내 타액으로 보이는 결절성 병소들이 전반적으로 흩어져 있고, 양측 이하선의 크기가 작아져 있을 뿐 아니라 이하선내관이 전반적으로 늘어나 있었다(Fig. 6). 위 검사들을 통한 타액선 기능의 감소 소견과 자기공명 타액선 조영술의 특징적인 소견으로 쇼그렌증후군을 진단하는 데 도움이 되었다.

고찰

자기공명 타액선 조영술은 자기공명담췌관조영술과 같은 원리로, 긴 T2 이완 시간(T2 relaxation times)과 긴 에코시간(TEs)을 통하여 기존 T2 강조영상(T2-weighted image)에서보다 정적이거나 거의 정적인 상태의 유동체를 더 강조하여 영상을 얻게 된다.2) 위 영상을 삼차원(3-dimensional)으로 재건하여 타액선관의 형태학적인 구조를 평가할 수 있어 타석증, 타액선관의 협착 및 폐쇄에 대한 진단에도 도움을 준다.
저자들은 특발성 만성 타액선염의 특징적인 소견들을 자기공명 타액선 조영술을 통해 확인할 수 있었으며 이는 타액선염의 진단에 도움이 되었다. 만성 타액선염의 가장 일반적인 원인은 세균감염이며, 구강내 감염으로 타액의 흐름을 감소시킨다. 이는 이차 감염을 유도하며 타액선관 내의 염증으로 인해 용종, 점액성 섬유질, 타석 등을 유발해 타액선관 폐쇄의 원인이 될 수 있다. 이러한 폐쇄는 타액선관의 분절과 팽창, 협착을 일으킬 수 있고, 타액의 심한 저류와 만성적인 타액선염을 유발하게 된다.14)
이러한 만성적인 타액선염의 진단으로 기존의 타액선 조영술은 만성적인 염증으로 인한 관의 협착이나 팽창되어 있는 소견 등의 타액선관의 구조를 관찰할 수 있고, 초음파는 타액선의 크기 및 실질내 병변과 더불어 타석증과 타액선관의 확장 등을 보다 정확히 관찰할 수 있으며, 전산화단층촬영은 석회화된 타석과 같은 병변의 크기 및 위치에 대한 정보를 제공하고, 타액선 실질의 염증으로 인한 변화, 농양, 종양 등과 감별할 수 있지만, 타액선의 기능적인 평가에는 어려움이 있다.8)
반면 타액선 분비량 측정 및 타액선 섬광조영술은 타액선의 기능을 평가하는 데는 유용하지만, 타액선관과 타액선의 형태학적인 판단에는 어려움이 있다.
또한 타액선내시경은 직접 관의 좁아져 있는 부위나 해부학적인 상태를 확인하며, 타액관염(sialodochitis) 같은 경우 염증으로 인해 관이 창백하게 보이는 소견이나 관내 부유물, 타석들이 있는지 확인할 수 있고, 진단과 동시에 직접 관을 넓혀주거나 식염수를 통한 세척과 스테로이드 주입을 통해 타액선의 만성적인 염증을 일으킬 수 있는 요인들을 제거해 치료적인 도움을 줄 수 있다.15,16)
우리는 타액선관의 협착 및 sialectasis의 정도가 심할수록 구강건조증 및 폐쇄성 증상이 더 클 것이라 생각하고 이에 대한 연관성을 조사했지만 찾을 수 없었다. 타액선 분비량 측정 결과 또한 타액선의 크기 외에는 다른 소견에서 연관성을 보이지 않았는데, 이는 병변이 있는 타액선의 기능이 떨어지더라도 다른 정상적인 타액선이 보상적인 기능을 하면서 증상의 호전 및 변화를 가져왔을 것이라 생각한다.
우리 연구에서는 sialectasis의 정도가 심할수록 최대-최소 방사능 시간차는 증가하고 최대분비율은 감소하는 양상을 관찰할 수 있었다. 보통 타액선 섬광조영술에서 섭취비, 최대축적률은 타액을 축적하는 타액선 실질의 기능을 반영하고, 최대-최소 방사능 시간차와 최대분비율은 타액을 배출하는 타액선관의 기능을 반영한다.13) 위의 결과는 타액선관의 협착이 심하거나 만성적인 타액선염 및 타액선관염으로 인해 sialectasis가 심할수록, 타액선 섬광조영술에서 확인할 수 있는 타액선의 기능 및 타액선관을 통한 분비율의 감소를 자기공명 타액선 조영술의 소견에서도 간접적으로 반영해준다고 볼 수 있다. 또한 타액선 분비율과 타액선 크기는 음의 상관관계를 보였는데, 타액선이 만성적인 염증으로 인해 크기가 위축되고 타액선 분비량이 감소할 수 있는데, 위의 결과로 타액의 분비에 대한 기능적 평가에 자기공명 타액선 조영술이 간접적으로 도움이 될 수 있다고 유추할 수 있다.
타액선관의 시각화 정도와 협착의 정도 또한 타액선 실질의 변화를 초래하고 기능에 영향을 미치지만,17) 우리 연구에서는 각 결과치와 유의한 상관관계를 보이지 않았다. 이는 각 질환별 특징이 다르지만 질환별로 환자의 수가 적어 정확한 비교가 힘들었다고 보인다.
유소아재발성이하선염은 유행성이하선염(mumps) 다음으로 어린 시절 두 번째로 흔한 일반적인 염증성 타액선 질환이다. 보통 한쪽 또는 양측 이하선의 재발성 부종 및 sialectasis 등의 임상양상으로 진단하며, 비폐쇄성 염증성 이하선 질환의 전형적인 경우에는 임상적으로 쉽게 진단할 수 있지만 비전형적인 경우, 림프상피성낭종(lymphepithelial cyst) 및 유소아쇼그렌증후군(Juvenile Sjogren syndrome)과의 감별을 요하여 기존의 타액선 조영술, 초음파, 타액선내시경 등을 통해 진단한다. 특히 자기공명 타액선 조영술에서 타액선내관의 확장 및 구형 모양의 sialectasis 등의 특징적인 소견을 보이는 경우 진단에 큰 도움이 될 수도 있다.11)
쇼그렌증후군과 같은 자가면역질환에서는 외분비선의 만성염증으로 인한 구강건조 및 안구건조의 증상이 있을 수 있다. 이에 임상증상 및 Schirmer test, 타액선 분비량 측정, 타액선 섬광조영술, 타액선관조영술, 조직검사 등이 진단에 도움을 줄 수 있다. 최근에는 자기공명 타액선 조영술로 타액선내관의 sialectasis 및 타액이 타액선내에 저류되어 보이는 특징적인 소견으로 진단에 도움을 받을 수 있는데10) 본 환자에서도 이하선내관이 전반적으로 늘어나 있고, 이하선내 결절성 병소들이 흩어져 있는 소견을 관찰할 수 있었다. 그리고 타액선 섬광조영술에서 자극 후 타액선의 분비가 촉진되어 변화하는 타액선 흡수 정도를 비교하였는데, 자기공명 타액선 조영술에서도 자극 전과 후를 비교하였을 때 타액선관이 확장되어 있고, 타액선내 결절성 병소들의 신호가 더욱 강조되어 보이는 영상을 관찰할 수 있어 타액선의 기능을 간접적으로 평가할 수 있었다(Fig. 5).
위의 결과들을 통해 자기공명 타액선 조영술(MR sialography)은 기존의 타액선 조영술에 비해 덜 침습적이며, 방사선 노출 및 조영제 주입으로 인한 부작용이 없이, 타액선 내 실질과 타액선관을 동시에 관찰할 수 있고, 급성 염증 및 감염이 있을 때에도 시행할 수 있고, 만성 타액선염의 다양한 원인을 감별할 수 있으며, 타액분비 촉진 전후를 비교하여 타액선의 기능을 평가하는 데도 도움을 줄 수 있다는 것을 알 수 있었다.18)
하지만 다른 자기공명술과 마찬가지로 자기공명 타액선 조영술 역시 비용이 비싸며, 폐쇄공포증이 있거나, 치과보철이나 페이스메이커 등 몸에 금속물질이 있는 경우 시행할 수 없는 단점이 있고1,8) 또한 타액선의 기능이 떨어져 침 분비가 없다면 정확한 영상을 얻기 힘들다.
본 연구에서는 충분한 환자를 대상으로 연구를 시행하지 못하였기 때문에 향후 더 많은 증례를 통한 객관적 평가가 이루어져야 할 것이다. 또한 특발성 만성 타액선염의 자기공명 타액선 조영술 소견 및 질환의 분류와 이에 대한 특징들을 통해 진단적 유용성을 후향적으로 검토하였는데, 보다 정확하고 객관적인 평가를 위해서 초음파 및 전산화단층촬영을 비롯하여 고식적인 타액선관조영술의 검사 소견들과 자기공명 타액선 조영술 검사 소견을 비교한 결과와, 더불어 환자의 임상적 증상과의 연관성을 비교한 결과를 통하여 진단적 정확성과 유용성에 대한 전향적인 비교 연구가 필요할 것이다.

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