서     론

   일측성대마비(unilateral vocal fold paralysis)의 수술적 치료는 크게 후두골격수술(laryngeal framework surgery), 후두신경재식술(喉頭神經再植術, laryngeal reinnervation surgery) 및 성대주입술(injection laryngoplasty)로 구분할 수 있다. 최근 의학의 거의 모든 분야에서 비침습적인 수술이 주류를 형성하고 있고, 다양한 주입물질의 개발과 함께 성대주입술의 중요성이 다시 커지고 있다. 성대주입술은 비침습적이고 합병증이 적으며 주입물질에 따라 입원이나 전신마취 없이 외래에서 가능하다는 여러 장점을 가지고 있어 기존 수술적 치료의 많은 부분을 대치하고 있다.
   본 논문에서는 성대주입술의 역사, 적응증, 주입물질, 주입방법과 장단점을 필자의 경험을 중심으로 최근 지견과 함께 요약하여 성대주입술에 대한 정확한 이해를 돕고자 한다.

성대주입술의 역사

   성대주입술은 일측성대마비의 치료로서 가장 긴 역사를 가지고 있는 수술이다. 1911년 Bruening이 파라핀을 이용하여 일측성대마비 환자에게 시행한 성대주입술을 처음으로 보고하였으며¹⁾ 성대주입을 위해 19게이지 바늘을 사용한 주입기, 일명 Bruening syringe를 개발하였다. 불행히도 파라핀은 생체이물반응과 염증으로 인해 많은 문제를 발생시켰고 곧 쓰이지 않게 되었다. 1955년 Arnold는 자가연골과 골분(bone dust)을 사용한 성대주입을 시도하였지만 곧바로 흡수되는 문제를 해결하지 못하였다.²⁾
   1960년대부터 1990년대까지 가장 주목을 받았던 주입물질은 단연 테플론(Teflon, paste of polytetrafluoroethylene)이었다. 특별한 전처치 없이 안정적으로 영구적인 성대 내전이 가능하다는 최대 장점을 가진 이 물질은 가장 이상적인 성대주입물질로 여겨졌다. 하지만 오랜 시간에 걸친 이물반응과 육아종 형성이라는 치명적인 후유증이 보고되면서 극히 일부 제한된 경우 이외에는 더 이상 사용되고 있지 않다. 
   테플론 이후에 가장 각광받은 주입물질은 콜라젠(collagen)으로 이미 1970년대에 첫 보고가 있었고 그 후 여러 가지 콜라젠 추출물이 성대주입물질로 이용되었다. 콜라젠은 테플론처럼 이물반응을 일으키지 않는 생체물질이고 성대를 구성하는 중요한 물질로서 여러 가지 장점을 가질 것으로 생각되었다. 초기에 시도된 콜라젠은 소가죽에서 추출한 우형콜라젠(bovine collagen)으로 매우 인기가 있었지만 바이러스감염이나 동물단백질에 대한 과민반응의 우려가 있었다. 이어서 환자의 피부에서 추출한 자가콜라젠(autologous collagen)이 개발되었는데 환자의 피부채취의 문제와 피부에서 콜라젠을 추출하여 주사할 수 있도록 처치하는 시간과 비용 등의 문제로 널리 쓰이지 않게 되었다. 이 두 가지 물질의 단점을 해결한 것이 동종콜라젠(homologous collagen)으로 인간의 사체 피부를 이용하여 상품화 한 Cymetra^®로 최근까지 사용되고 있다. 
   1978년, Schramm에 의해 Gelfoam paste의 성대주입이 보고되었고,³⁾ 최근까지 일측성대마비 환자에서 일시적인 성대주입용으로 사용되었으나 최근 새로운 물질의 개발로 그 사용이 줄어 들고 있다.
   조직결손을 치료하기 위한 자가지방이식(autologous fat free graft)은 이미 1893년에 시작되었고 성대 지방이식은 1983년 Dedo에 의해 보고된 바가 있다. 하지만 주사를 통한 성대주입은 1991년 Mikaelian 등에 의해 처음 시도되었다.⁴⁾ 자가조직의 성대주입은 안전성의 관점에서 가장 이상적이지만 주입된 조직이 성대 내에서 흡수되는 정도를 예측하기 어렵고 공여부의 수술이 필요하며 굵은 바늘이 필요하여 전신마취를 해야 한다는 문제를 가지고 있다.
   최근 생체공학의 약진에 힘입어 여러 종류의 합성생체주입물질이 개발되었는데 가장 대표적인 물질이 hyaluronic acid이고 이에 대해서는 따로 설명하겠다. 
   또한 최근 영구적 성대주입물질에 대한 연구가 다시 시작되었는데 과거 테플론의 교훈을 바탕으로 매우 제한적으로 임상시도가 이루어지고 있다. 대표적인 물질이 polymethylmethacrylate와 hydroxylapatite이다. 
   성대주입물질의 역사는 피부미용, 특히 주름살 제거에 관계된 조직충전물(tissue filler)의 개발에 의존한다. 성대주입에 사용되어 왔던 모든 물질은 이미 피부에 적용되어 왔던 물질이고 안전심사 통과를 위한 임상시험이나 동물실험도 피부주입에 초점이 맞추어져 있다. 때문에 성대주입물질의 대부분은 피부주입에 대한 허가만을 가지고 있고 성대주입에 대해서는 적응증외 사용(off-label use)으로 간주된다. 이는 미국과 같은 사보험체제에서 보험금 지급에 제한이 되고 우리나라에서 보험급여가 되지 못하는 중요한 이유가 된다. 

환자의 선택

   이론적으로 성대주입술은 증상이 있는 모든 형태의 성대폐쇄부전이 적응이 된다. 일측성대마비가 가장 대표적인 적응증이고 그밖에 성대위축증(vocal fold atrophy), 성대반흔(vocal fold scar), 성대구증(sulcus vocalis) 등이 포함된다. 하지만 성공적인 성대주입술의 결과를 얻기 위해 적절한 환자의 선택은 매우 중요하다. 흔히 성대전방의 경미한 폐쇄부전(anterior glottic small gaps)의 경우 좋은 결과를 얻을 수 있는 경우라고 이야기되는데 이는 성대 후방의 폐쇄를 얻을 수 없는 성대주입술의 한계를 의미한다. 또한 방사선 치료나 후두암 수술 등으로 인해 발생한 성대 전반에 걸친 심한 반흔 형성은 성대주입술의 적응이 되지 않는데 이는 성대반흔으로 인해 주입물질이 성대를 내전시키지 못하고 성문주위공간(paraglottic space)으로 밀려 나가기 때문이다. 26게이지나 27게이지 정도의 가는 바늘을 사용하는 경우 고혈압, 당뇨, 심장질환, 폐질환 등의 내과적인 동반질환 자체가 성대주입술의 금기는 아니다. 심지어 출혈경향이 있거나 혈관 수술 후 항응고제를 복용하고 있는 환자도 성대주입술의 절대적 금기는 되지 않지만 경피적으로 성대주입을 하는 경우 성대내 출혈로 인한 기도폐색이나 기도출혈의 위험성이 있으므로 주의해야 한다. 뇌경색을 예방하기 위해 복용하는 소용량의 항응고제는 복용을 중지할 필요는 없지만, 혈관수술 후 전색을 방지하기 위해 사용하는 고용량의 항응고제나 항혈소판제는 담당의와 상의하여 일시적으로 중단한 후에 시술하는 것이 안전하다. 물론 큰 주사바늘을 사용하고 전신마취가 필요한 성대주입술의 경우에는 마취와 출혈에 대한 위험성을 시술 전에 확인하여야 함은 당연하다.
   덧붙여서, 필자는 환자 선택에 있어 환자가 음성을 개선하기 위해 얼마나 적극인 자세를 가지는지를 가장 중요한 기준으로 생각한다. 성대주입술은 수 차례 반복되는 경우가 많고 환자의 기대와 다른 결과를 가져오는 경우가 많으므로 환자의 적극성과 인내가 필요하기 때문이다. 

성대주입의 시기

   성대주입의 시기는 그 목적에 따라 좌우된다. 
   성대마비가 최근에 발생한 급성일측성대마비(acute or recent unilateral vocal fold paralysis)로서 자연회복이 기대되는 환자에게 시행되는 소위 임시적(혹은 일시적) 성대주입(temporary vocal fold injection)의 경우에는 환자의 기능결손의 정도에 따라 최대한 빠른 시기에 시행하는 것이 바람직하다. 예를 들어 일측폐전절제술(pneumonectomy)을 시행한 뒤 발생한 성대마비 환자에서 흡인으로 인한 폐합병증이 우려될 경우 수술 당일이라도 조기에 시행하는 것이 타당하다. 갑상선 수술 뒤 발생한 성대마비환자가 직업상의 문제로 조기에 정상적인 발성이 필요하다면 역시 수술 직후에 시행하는 것이 타당하다. 또한 환자의 음성요구(vocal demand)가 절실하지 않은 경우라 할지라도 성대마비로 인한 바람직하지 않은 보상작용을 방지하기 위해 시행할 수 있다. 
   단, 성대마비의 원인이 불분명한 경우 진단적인 검사를 시행한 뒤에 시행하는 것이 권장되며 이는 성대주입으로 인해 원인 규명이 모호해 질 수 있기 때문이다. 
   성대를 침범한 악성종양의 치료 후에 남아 있는 성대마비의 경우 주의를 요하는데 환자의 음성요구가 있더라도 악성종양의 완치판정 후로 성대주입을 미루는 것이 바람직하다. 성대 주입물질로 인해 악성종양 재발의 발견이 어려워질 수 있고 잔존종양이 있는 경우 경피적 성대주입을 시행할 경우 후두 외 파급(extralaryngeal extension)의 경로를 제공할 수도 있기 때문이다. 
   회복의 가능성이 없는 만성일측성대마비(chronic unilateral vocal fold paralysis)의 경우에는 영구적인 치료가 필요한데 필자는 성대마비가 시작된 시점에서 3개월과 6개월째 후두근전도를 시행하여 신경재생의 증거가 없는 경우 영구적 성대주입술을 시행한다. 이 경우 성대주입물질의 운반물질의 흡수 외에 성대근육의 탈신경위축(denervation atrophy)을 같이 고려해야 하므로 상당한 시간동안 추적관찰하여야 하고 성대주입의 횟수도 늘어나게 된다. 

성대주입물질

   성대주입물질은 그 재료에 따라 Table 1과 같이 구분할 수 있다.⁵⁾ 
   임시적인 성대주입물질은 급성일측성대마비에서 신경재생이 기대되는 경우 일시적인 기능회복을 목적으로 혹은 영구적인 성대주입술을 시행하기 전 기능회복의 정도를 가늠하고 환자의 기대치를 평가하는 목적으로 사용될 수 있다. 현재까지 개발된 임시적인 성대주입물질은 그 효과의 지속시간이 짧아 반복적인 주입은 실제로 비용에 비해 효과적이지 못하다.
   영구적인 성대주입물질의 이상적인 조건은 다음과 같이 요약할 수 있다. 
   1) 주입물질은 생체 내에서 바람직하지 않은 면역반응을 유발해서는 안 된다.
   2) 주입물질은 정확한 주입량과 주입위치를 조절할 수 있도록 쉽게 주사할 수 있어야 한다.
   3) 주입물질은 외래에서 쉽게 사용할 수 있도록 복잡한 전처치나 준비과정이 필요해서는 안 된다.
   4) 주입물질은 성대의 생물리학적인 특성과 유사하여야 하며 성대의 정상적인 진동을 저해해서는 안 된다.
   5) 주입물질은 생체 내에서 주입위치에 머물러야 하고 쉽게 주변 조직으로 이동하거나 흡수되어서는 안 된다.
   6) 만약 잘못 주입된 경우 쉽게 제거할 수 있어야 한다. 

   최근 널리 사용되었거나 새로이 개발되어 연구중인 대표적인 성대주입물질 몇 가지에 대해 설명하겠다. 

자가조직：지방과 근막(autologous tissues；fat and fascia)
   자가지방주입은 1990년대 초반에 개발되어 널리 사용되었는데 성대주입물질로서 여러 가지 장점을 가지고 있다. 무엇보다도 자신의 조직을 사용하므로 거부반응이 없다는 점이 자가조직의 가장 큰 장점이며 그밖에 여러 부위에서 필요한 양만큼 비교적 쉽게 얻을 수 있으며, 다른 자가조직에 비해 성대와 유사한 점탄성(visco-elasticity)을 지닌다는 점을 들 수 있다. 자가지방의 단점은 물론 지방을 얻기 위해 또 다른 시술이 필요하다는 점도 있지만 가장 큰 단점은 성대주입 시 흡수되는 정도를 예측하기 어렵다는 점이다. Shindo 등은 21명의 자가지방주입 환자를 1년 동안 추적 관찰한 결과 주입 후 첫 2개월까지 가장 좋은 음성결과를 보였고 4개월째는 상당한 양의 지방이 흡수되며 6개월이 되어야 안정됨을 보고하였다.⁶⁾ 흡수되는 양에 대한 보고도 20에서 60%까지 매우 다양하다.⁷⁾⁸⁾ 
   자가지방은 일단 성대 내에서 생존할 경우 가장 이상적인 성대주입물질임에는 이견이 없다. 자가지방의 생존을 늘리기 위한 여러 시도가 있지만 아직 어떤 방법이 가장 좋다는 합의는 없다. 다만, 지방조직을 채취한 뒤 파괴된 지방세포에서 유출되는 지방산과 혈액성분은 매우 강력한 염증매개체로 성대주입 시 성대부종을 일으켜 호흡곤란을 유발할 수도 있으므로 가능한 조심스럽게 조직을 다루고 지방흡입의 경우에는 큰 흡입바늘과 낮은 압력의 흡입기를 사용하여 지방세포의 파괴를 최소화 하여야 한다. 또한 채취 후 지방 외의 물질을 세척 혹은 분리해 내는 과정은 필수적이다. 필자는 저압력지방흡입(low pressure lipoaspiration)을 통하여 지방을 채취한 뒤 500 ml의 Ringer’s Lactate Solution에 속효성 인슐린(regular insulin) 100 IU를 섞어 세척 후 주입을 하는데 인슐린의 효과나 원심분리법과의 비교에 대해서는 체계적으로 연구 된 바가 없다. 인슐린은 세포막의 안정화에 기여한다고 알려져 있다. 최근 지방조직 대신 지방에서 추출한 지방전구세포(preadipocyte)를 주입하여 지방세포로의 분화를 유도한 예비실험이 있었으나 지방세포 대조군에 비해 더 나은 결과를 보이지 못하였다.⁹⁾
   지방조직은 점탄성이 우수하긴 하지만 성대점막 표층에 주입되었을 경우 성대진동을 크게 저하시키므로 성대인대보다 표층으로 주입되지 않도록 주의해야 한다. 특히 19게이지 정도로 큰 바늘이 사용되어 성대의 미세구조를 구분해서 주입하기 어려우므로 성대의 자유연에서 충분한 거리를 유지하여 근육층이나 성문주위공간으로 주사해야 한다. 지방주입은 일반주사기로는 불가능한데 매우 높은 주입압력이 필요하기 때문이다. 따라서 악력을 사용할 수 있는 손잡이가 달리고 정해진 양만큼 조금씩 주사할 수 있도록 래칫(ratchet)이 장착된 Bruening 주사기를 사용해야 한다(Fig. 1). 흡수되는 양을 고려하여 약 2~30%정도 과잉주입(overinjection)하는데 주입 후 바늘을 빼면 그 압력으로 인해 바늘구멍을 통하여 어느 정도의 지방이 빠져 나오는 양을 감안해야 한다. 역유출(backflow)을 방지하기 위해 계단 모양으로, 즉 점막의 주사구멍과 실제로 주입되는 위치를 달리하여 층을 이루도록 주사바늘을 삽입하고 되도록 바늘 삽입의 횟수를 줄이는 것이 좋다. 
   자가근막(autologous fascia)의 사용은 1998년 Rihkanen 등에 의해 처음 보고되었다.¹⁰⁾ 근막은 지방과 마찬가지로 자가이식이 가지는 장점을 가지고 있고 지방에 비해 흡수가 적고 풍부한 콜라젠을 포함하므로 성대구성물질을 대체할 수 있다는 가능성을 가지고 있다. 하지만 지방에 비해 점탄성이 우수하지 못하고 근막을 얻기 위해 지방보다 더 깊은 부위를 절개해야 한다는 단점이 있다. 근막의 채취는 미용상의 이유와 풍부한 근막을 얻을 수 있다는 이유로 주로 대퇴근막(fascia lata)을 사용한다. 근막을 주입하는 방법은 자가지방과 비슷한데, 주사가 가능하도록 작은 조각으로 미리 잘라주어야 하는 점이 다르다. 보통 수술용 메스나 가위를 사용하여 잘게 자르는데 메스를 사용할 경우 받침대의 일부가 섞여 들어가 이물반응을 일으킬 수 있으므로 나무나 철제 받침대보다는 유리 받침대를 사용하는 것이 추천된다.¹¹⁾ 

Cymetra^®
   콜라젠 성분의 주입물질로서 가장 널리 사용된 상품은 미국의 Life Cell회사에서 개발한 Cymetra^®이다. Cymetra^®는 인간 사체에서 채취된 피부조직에서 진피의 비세포 구성물질(non-cellular component)을 살균, 동결 건조시킨 분말이다. 이론적으로 면역반응을 일으키는 물질은 모두 제거된 상태로 시술 전 피부반응 검사는 불필요하다. 
   Cymetra^®는 5 cc 주사기에 330 mg의 분말이 들어있는 형태로 판매되는데 건조된 분말의 형태로 냉장보관 시 6개월까지 사용이 가능하다. 주사 직전 1 cc의 생리식염수나 리도카인과 혼합하여 사용하는데 일단 혼합 후에는 2시간 이내에 주입하도록 권장하고 있다. 혼합과정에 약간의 기술이 필요한데 액체와 비가용 분말의 혼합이므로 균일한 혼합이 어렵기 때문이다. 일단 Cymetra^®가 들어 있는 주사기와 혼합액체를 포함한 주사기를 연결장치를 통해 연결하고 액체를 매우 천천히 주입하여 먼저 Cymetra^® 분말이 젖어 들도록 한 뒤 각 주사기를 번갈아 힘차게 주입함으로써 분말의 뭉침을 방지하면서 고르게 섞일 수 있도록 한다. 분말가루 사이와 주사기 연결장치 내의 공기가 소량 들어가므로 최종 형태는 거품이 섞인 젤리 모양으로 변한다. 이를 한쪽 주사기로 밀어 넣은 뒤 26~27게이지 주사바늘을 통하여 주입을 하는데 주사를 쉽게 하기 위해 주사 전 체온 정도로 데우는 것이 좋다. 
   Cymetra^® 역시 성대의 표층에 주사할 경우 덩어리를 형성하여 거의 흡수되지 않으며 점막 진동을 심각히 저해하게 된다. 물론 수술적으로 제거는 가능하지만 반흔을 형성하여 영구적인 음성장애로 남을 수 있으므로 주의해야 한다. 
   Cymetra^®는 조직 내에서 지속시간이 약 2~3개월로 보고되고 있으며,¹²⁾¹³⁾ 나중에 설명할 hyaluronic acid의 등장과 함께 그 사용이 점차 줄어들고 있다. 

Gelfoam
   Gelfoam은 돼지 피부에서 추출한 젤라틴을 스폰지모양으로 제품화한 것으로 주로 지혈용으로 사용되는데 혈액응고기전에 관여하기 보다는 물리적인 혈관 폐색의 기전으로 알려져 있다. Gelfoam은 조직 내에서 큰 반흔을 남기지 않고 약 4 내지 6주 사이에 완전 흡수되는 특성이 있어 임시적인 성대주입물질로 사용되었다. 
   우리가 흔히 보는 스폰지 형태의 Gelfoam은 주사용으로 부적합하며 Gelfoam powder 제형이 필요하다. Gelfoam powder는 기존의 제형을 곱게 갈아 무균처리한 제품으로 흰색 가루형태를 가진다. 시술 직전에 약 1 g의 Gelfoam powder를 생리식염수 4~5 cc에 섞어 반죽하면 부드러운 찰흙 정도의 굳기가 되는데 이를 Bruening syringe에 넣고 주사하게 된다. Gelfoam은 성대에 주입하면 약 4~6주 정도 효과를 가지는데¹⁴⁾ 그 기간이 너무 짧고 점탄도가 우수하지 않으며 큰 바늘을 이용하여 전신마취가 필요하다는 단점이 있어 최근에는 그 사용이 줄었지만 다음에 설명할 hyaluronic acid의 사용 이전에는 임시적 성대주입물질로서 매우 많이 사용되었던 물질이다. 

Hyaluronic acid
   Hyaluronic acid(HA)는 히아루론산이라는 우리말 표기가 있지만 익숙하지 않아 영문으로 표기하도록 하겠다. HA는 모든 생물에서 발견되는 결체조직의 구성물질로 glycosaminoglycan으로 알려져 있는 고분자화합물이다. 이 물질은 반복되는 이당류(disaccharide)의 반복된 결합의 분자구조를 가지는데 이 중 친수성기(hydrophilic unit)가 수분과 강하게 결합하여 점도와 탄성을 유지할 수 있다. 이 물질은 또한 이종간 동일한 화학구조를 가지고 있어 이론적으로 거부반응 없이 이종이식이 가능하다.¹⁵⁾ 
   처음 HA가 사용된 것은 역시 주름살제거용인데 초기 제품은 수탉 볏(rooster comb)에서 추출한 HA를 정제하여 상품화되었다(Hylaform, Inamed Anesthetics, Santa Barbara, CA). 이론상 HA는 이종간 면역반응이 없지만 정제 과정에 불순물이 포함되면서 조류 알레르기가 있는 환자에게 과민반응이 보고된 이후 연쇄상구균(streptococcus)의 발효과정을 이용한 합성 HA이 개발되었고 최근 가장 많이 쓰이고 있는 Restylane^®(Q-Med Corp, Uppsala, Sweden)계열의 제품이다. 현재 미국에는 피부주입용으로 Restylane^®이 FDA 허가를 받았고 성대주입은 역시 off-label이다. 동일회사의 제품인 Restylane FL^®(fine-line), Perlane^®, Perlane Plus^® 등은 기본적으로 동일한 성분이고 HA 입자의 크기에 차이가 있다. 그 밖에 Rofilan^®(Rofil medical international, Netherland) 등의 상품이 시판되고 있다(Fig. 2). 
   HA는 생체에서 자연 분해되며 따라서 임시적인 성대내전에 적합한 물질이다. 자연상태의 HA는 생체에 그대로 주입하면 하루나 이틀 내로 분해되어 버리기 때문에 생체 주입용으로 시판되는 상품은 모두 수산기(hydroxyl group) 사이에 가교결합(cross-link)을 시켜 판매된다. HA는 생체 내에서 길게는 1년까지 유지된다고 보고되는데 이는 피부에 주입했을 때 완전히 흡수되는 시간을 의미하고 성대에 주입된 경우 이보다 짧아 최대 6개월 정도면 흡수되는 것으로 알려져 있다. 하지만 성대 주입의 목적을 고려해 보았을 때 주입물질의 존속의 기간(longevity)보다는 기능의 지속기간(duration of effectiveness)이 더 중요하며 이를 고려하면 3~4개월 정도 효과가 지속된다고 생각하면 타당하다. 
   HA는 제조회사에 따라 조금씩 차이는 있지만 대게 1 cc 주사기에 약 1.2 cc의 HA를 포함하며 무색 투명한 젤 타입의 액체로 다른 성대 주입물질에 비해 점도가 낮아 실온에서 바로 주입하여도 무방하다. 콜라젠과 달리 친수성이 있어 조직 내에 물과 결합하므로 주입 후 조직내 재분포(redistribution)를 고려하더라도 비교적 부피를 잘 유지하므로 의도적인 과주입(overinjection)은 필요없다고 하지만 효과의 지속시간은 주입양과 비례하므로 환자의 상황에 따라 주입량을 조절하는 것이 필요하다. 
   HA는 신체 내에서 완전히 분해되므로 성대의 표층에 주사할 수 있다. 성대인대 부위에 적절히 주사된 경우 만족할 만한 효과를 오랫동안 유지할 수 있지만 성대점막의 고유층의 천층(superficial layer of laminar propria, SLLP)에 주사된 경우에는 매우 느린 흡수속도를 보이며 성대 점막 진동을 방해하므로 주의하여야 한다. 
   HA는 콜라젠에 비해 과민반응이나 감염의 우려가 없으며 시술 전 전처치가 필요 없이 바로 사용할 수 있고, 점탄성이 우수하면서 긴 지속효과를 가진다는 장점이 있어 빠른 속도로 대치되고 있으며 생체에서 완전히 흡수된다는 특성으로 임시적인 성대주입물로서 이상적인 물질이라 할 수 있다. 

Polymethylmethacrylate 
   Polymethylmethacrylate(PMMA)는 의학용으로 사용된 역사가 60년이 넘는다. 가장 대표적이 예가 골시멘트(bone cement)인데 30년 동안 수백만 명의 환자에게 적용이 되었고 알려진 면역반응이나 발암과 관련된 보고가 없다. 그밖에 치과용 접착제, 콘텍트 렌즈, 인공관절 등에 쓰이고 있으며 생체친화적이고 분해되지 않는 물질로 알려져 있다. 
   PMMA를 성형목적으로 처음 사용된 것은 1995년 Lemperle에 의해서인데¹⁶⁾ 주로 피부충전물로서 사용되었고 Artecoll^®(Rofil Medical, Breda, Netherlands)이라는 상품명을 사용하였다(Fig. 3). 
   Artecoll^®은 25%의 PMMA와 75%의 우형콜라젠(bovine collagen)으로 구성되어 있고 약간의 리도케인이 포함되어 있다. PMMA는 30 내지 40 μm 크기의 구슬 모양으로 제작되었는데 이는 26게이지 바늘을 통과할 수 있을 정도로 작으면서 거식세포에 의해 탐식되지 않을 정도로 큰 적절한 크기를 가지고 있다. 콜라젠은 PMMA 구슬을 주사할 수 있도록 젤 상태로 만들어주는 일종의 운반체(carrier) 역할을 하는데 일단 생체에 주입 된 후 2~3개월 내에 모두 흡수되며 남아 있는 PMMA 구슬사이로 자가 섬유아세포(fibroblast)가 자라 들어옴으로써 부피를 유지할 수 있는 원리를 가지고 있다.¹⁵⁾ 
   Artecoll^®은 0.5 cc의 양이 포함된 주사기 형태로 시판되며 냉장보관을 권하고 있으므로 시술 전 30분 정도 실온에서 온도를 높이는 것이 권장되며 hyaluronic acid에 비해 점도가 높아 체온으로 데워 주는 것이 주사하기 용이하다. 특히 긴 주사바늘을 이용하는 경우 주사바늘을 통과하면서 온도가 낮아져 주사압력이 높아질 수 있으므로 바늘을 같이 데워 주는 요령이 필요하다.
   Artecoll^®은 첫 주사 후 콜라젠의 흡수량에 따라 주사량의 약 50~75%정도의 부피만이 남게 되므로 첫 주사 시에는 과주입이 필요하고 원하는 음성을 얻기 위해서는 3~4개월 간격으로 2~4번의 추가주사가 필요하게 된다. 다만 PMMA는 녹아 없어지지 않는 영구적인 물질로 일단 주입하면 제거하기가 어려우므로 추가주사의 횟수가 늘어날 지라도 과도한 과주입은 삼가는 것이 좋다. 
   Artecoll^®은 우형콜라젠을 사용하므로 우형단백질에 대한 과민반응의 우려가 여전히 문제점 중의 하나이다. 우형콜라젠에 대한 과민반응은 인구의 약 3%정도에서 나타난다고 보고되는데 아마도 소고기 섭취에 의한 감작(sensitization)이 원인으로 생각된다. 따라서 시술 한달 전 소량의 피부반응검사를 시행해야 하지만 피부반응 검사에서 음성일 경우에도 지연성 과민반응이 보고되었다.¹⁷⁾
   이론적으로 이물반응의 가능성은 없지만 PMMA의 미세구슬의 크기가 완벽히 균일할 수 없고 불순물이 섞일 가능성이 있으므로 광범위한 사용에 앞서 장기간의 연구가 필요한 상황이다. 최근 Artecoll^®의 거대세포 육아종의 보고가 이를 뒷받침하고 있다.^18)19)20)
   Artecoll^®은 미국에서 Artefill^®이라는 상품명으로 2003년 FDA 승인권고를 받았고 2006년 피부주입용으로 FDA 허가를 받았으나 우형콜라젠에 대한 과민반응에 대한 우려로 성대주입용으로는 허가 받지 못하였다. 
   잊지 말아야 할 것은 PMMA는 성대 내에 영구적으로 남아 있는 물질로 이로 인해 가능한 합병증에 대해 충분한 주의가 있어야 한다. PMMA는 골조직과 관련하여 오랜 임상경험이 축적되어 있으나 연조직에 주사하기 시작한 것은 그리 오래 되지 않았다는 점과 우형콜라젠에 대한 과민반응의 위험성을 상기하고 환자의 선택에 신중을 기해야 하며 환자에게 충분한 정보를 제공하고 적절한 동의 절차를 밟는 과정이 필요함을 강조한다.

Calcium hydroxylapatite(CaHA)
   CaHA는 뼈나 치아를 구성하고 있는 물질로 골조직의 재건이나 치과재료로 사용되어 왔다. Artecoll^®과 마찬가지로 CaHA를 미세구슬 형태로 만들어 젤 형태의 운반체와 혼합하여 주사 가능한 제품이 개발되었는데 Radiesse^®(BioForm Inc., WI, USA)라는 상품명을 가지고 있다. 과거 Radiance라는 이름으로 시판되었는데 최근 제형을 다양화하면서 제품명을 Radiesse^®로 바꾸었다. 이 제품은 주사를 위한 운반체로 carboxymethylcellulose(CMC)를 사용함으로써 우형콜라젠으로 인한 합병증의 우려를 제거하였다. CMC는 과거 20년 동안 경피투여용 약물방추시스템이나 식품 및 화장품의 첨가물로 사용되어 그 안정성이 입증된 물질로 무색, 무취, 투명한 젤라틴 형태이다. CaHA와 혼합될 경우 점도가 높은 젤 형태로 흰색을 띤다(Fig. 4). 
   우리나라에서는 아직 구할 수 없는 제품이지만 소개를 하는 이유는 CaHA는 우형콜라젠을 사용하지 않으므로 과민반응이나 감염의 우려가 없고 현존하는 영구적 성대주입물질 중 유일하게 성대주입에 대한 FDA 허가를 받은 물질이므로²¹⁾²²⁾ 앞으로 미국을 중심으로 광범위한 임상시도가 계획되어 있으며 머지 않아 우리나라에서도 사용될 것으로 예측되기 때문이다. Radiesse^®의 CaHA를 제거한 CMC만을 따로 Radiesse Lite^®라는 이름으로 시판을 하였는데 이는 임시적 성대주입물로서 사용될 수 있으며 이 역시 성대주입용으로 FDA 승인을 받았다. Radiesse Lite^®에 대한 예비임상실험에서 밝혀진 효과지속시간은 주입용량에 비례하여 약 2~3개월 정도로 그리 길지 않지만 동, 식물에서의 추출이나 세균의 발효과정 없이 생산이 가능한 합성물로서 중합(polymerization)과 농도변화를 통해 그 기간을 조절할 수 있으므로 앞으로의 전망이 밝은 주입물질로 생각된다.²³⁾ 

성대주입의 위치

   성대주입 시 어느 정도의 깊이로 어느 구조물에 주사해야 하는지에 대한 논란은 성대주입의 역사와 함께 끊임없이 계속되어 왔다. 
   일측성대마비 환자에서 성대주입은 비교적 간단하여 성대주입의 깊이와 관계없이 성대를 외측에서 내측으로 밀어 줄 수 있으면 된다. 성대마비의 경우 성대점막은 정상이므로 성대인대보다 외측으로 주입을 하면 되는데 다만 주입 깊이에 따라 성대를 내전시키는데 필요한 주입물질의 양이 차이가 난다. Courey 등은 인간 사체를 이용한 실험에서 성대 내전을 위해 필요한 주입물질의 양을 성대근육의 내측에 주사한 경우 평균 0.21 ml, 성대근육의 외측에 주사한 경우 평균 0.76 ml로 보고하여 3배 이상의 차이를 보였다. 
   한편, 성대의 움직임이 정상인 성대폐쇄부전일 경우 성대근육의 외측에 주입물질이 위치하면 성대의 외전이 제한되므로 성대근육내 혹은 성대근육의 내측에 주입을 해야 한다. 성대마비가 없는 성대폐쇄부전의 치료를 위해 성대주입을 처음 시도한 것은 1970년대 테플론을 사용하면서부터이고 본격적인 시도는 콜라젠을 사용하면서 시작되었다. 당시의 여러 연구자들은 기존의 깊은 주입위치에 상대되는 개념으로 얕은 주입(superficial injection)이라고 칭하였는데 이는 콜라젠의 주입의 목적이 단지 성대의 내전이 아니라 성대 구성물질을 주입함으로써 성대 점막의 재생을 기대하였기 때문이다. 따라서 성대 고유층의 심층(DLLP)이 가장 이상적인 주입위치라 하였는데 실제 주입과정에서 이 부위에 정확히 주입한다는 것은 매우 어렵다는 것이 실험적으로 입증이 되었다. 오히려 DLLP에 주입을 시도하다가 SLLP로 주입물질이 빠져 나가 점막 진동의 저해를 초래하는 경우가 발생하였는데 성대인대와 DLLP는 비교적 견고하게 결합되어 있어 바늘 끝이 정확한 위치에 삽입이 된다 하더라도 저항이 상대적으로 낮은 SLLP로 주입물질이 빠져 나가기 때문이다. 결국 성대주입의 위치는 성대표층, 성대근육층, 성대주위공간의 세가지로 요약된다.²⁴⁾ 
   일반적으로 살아 있는 세포가 포함된 자가지방의 생존은 주입부위의 혈관분포와 관계가 있으므로 근육층에 주사하는 것이 바람직하고 콜라젠이나 HA와 같이 주입 후 흡수되는 속도가 효과의 기간을 결정하는 경우에는 근육층을 피하는 것이 좋으나 주입량을 고려하거나 움직임이 정상인 성대에 주사하는 경우에는 성대주위공간 보다는 성대근육층의 내측, 즉 성대인대에 가까운 성대근육층에 주사하는 것이 가장 바람직하다. CaHA나 PMMA같은 영구적 성대주입물질은 혈관재생이나 흡수속도와 무관하지만 성대표층에 주입될 경우 성대점막에 영구적인 진동장애를 유발하므로 근육층에 주입하되 성대인대보다 표층에 주입되지 않도록 주의해야 한다. 
   임상적으로 성대의 표면을 통하여 주사바늘을 관찰하면서 주사하는 경우엔 상궁상선(superior arcuate line)을 기준으로, 경부피부를 통하여 주사하는 경우 주사바늘 끝이 성대인대를 만났을 때 느껴지는 저항과 주사바늘 끝의 움직임을 기준으로 주입위치를 결정하게 된다(Fig. 5). 

성대주입방법

   성대주입술은 주입 경로에 따라 경구주입(transoral injection), 경피주입(transcutaneous injection)으로 나눌 수 있는데, 경피주입은 경윤상갑상막주입(trans-cricothyroid membrane injection), 경연골주입(trans-cartilaginous injection)의 방법이 있고 최근 경갑상설골막주입(trans-thyrohyoid membrane injection)의 보고가 있다. 각각의 방법과 장, 단점을 살펴보기로 하자. 

전신마취 하 현수후두경 경구강 주입(Transoral approach under suspension laryngoscopy)
   먼저 경구강 주입은 구강을 통하여 성대의 상연에 주사바늘을 삽입하여 주입하는 방법으로 역사적으로 가장 먼저 시도된 성대주입경로이다. 성대를 직접 관찰하면서 주사를 삽입하므로 원하는 위치에 주사할 수 있고 주사바늘의 깊이를 가늠할 수 있으며 무엇보다 시술이 직관적이고 배우기 쉽다는 장점이 있다. 경구강 주입의 가장 기본적인 형태는 전신마취 하에 현수내시경을 통하여 성대를 노출하고 현미경을 이용하여 성대의 원하는 위치에 주입하는 방법이다. 주로 지방이나 근막, gelfoam 및 연골 등과 같이 주입에 높은 압력이 필요한 주입물질에 선호되는 방법이며 이러한 물질은 주입시 큰 크기의 주사바늘이 필요하므로 부분마취로는 환자가 감당하기 어려워 전신마취를 요구한다. 이 경우 성대주입을 위해 고압주사기가 필요한데 대표적인 기구가 Bruening syringe로 손잡이를 쥐었다 펴면 일정량이 주입되도록 래칫(ratchet)이 달려 있는 권총 모양을 가지고 있다. 주사바늘의 크기는 19게이지로 매우 커서 어느 정도의 점도가 있는 주입물질에 사용되며 점도가 약한 주입물질은 준비과정에서 흘러나오거나 주입 후 주사구멍을 통해 역류되므로 적합하지 않다. 
   이 방법의 가장 큰 단점은 전신마취 하에 시행하기 때문에 시술 중 성대의 생리적인 위치와 음성결과를 확인할 수 없다는 것이다. 따라서 큰 바늘을 사용해야 하는 경우, 환자의 협조가 불가능한 경우, 성대의 동반 질환의 수술적 치료와 동반하여 시행하는 경우를 제외하고 통상적으로 전신마취 하에 성대주입을 시행하는 것은 추천되지 않는다.

부분마취 하 강직직달후두경 경구강 주입(Transoral approach with rigid direct laryngoscopy under sedation)
   이는 Rosen 등이 보고한 주입방법으로 기관삽관을 하지 않은 약한 진정상태(sedation)에서 작은 직달후두경을 삽입한 뒤 내시경을 통해 성대를 관찰하면서 성대주입을 시행하는 방법으로 전신마취를 시행하지 않으므로 주입 중 환자의 목소리를 확인할 수 있다는 큰 장점이 있다. 시술 방법은 먼저 환자의 구강 내에 충분한 점막마취를 시행한 뒤 환자를 앙와위로 눕히고 머리 밑에 방포를 적당한 높이로 받쳐 자세를 잡은 상태에서 정맥을 통해 연속적으로 진정제를 투여한다. 수술자가 왼손으로 후두경을 잡고 구강으로 삽입, 성대를 노출시킨 뒤, 보조자가 후두경을 따라 0도 혹은 30도의 후두내시경(laryngeal endoscope)을 삽입하여 성대를 모니터에 확대된 영상을 보여주면 수술자는 오른손으로 성대주입을 시행한다(Fig. 6).²⁴⁾ 환자의 목소리를 확인하면서 주입량을 조절할 수 있고, 전신마취를 피할 수 있으며, 기도삽관으로 인한 방해가 없다는 장점이 있지만 근육이완이 되어 있지 않은 상태에서 성대를 노출하기 위해 수술자의 왼손(non-dominant hand)으로 suspension을 하므로 일단 수술자가 힘이 들고, 성대의 전방의 노출이 대부분의 경우 불가능하며, 점막마취와 진정제 투여에도 불구하고 환자가 상당한 고통을 호소한다는 단점이 있다. 따라서 과거 Gelfoam 주사 외에는 현재 선호되고 있지 않은 시술방법이다. 

부분마취 하 경구강 주입(Transoral endoscopic approach under local anesthesia)
   이는 최근 주입물질의 다양화에 따라 작은 크기의 바늘을 통해 주입할 수 있는 물질이 개발됨으로써 가능하게 된 시술방법이다. 현재 미국을 포함하여 전세계적으로 가장 많이 사용되는 방법이므로 자세히 설명하도록 하겠다. 
   이 시술방법은 구강 및 구인두, 하인두 및 후두 전반에 걸쳐 점막마취를 시행한 뒤 경구강후두내시경(telescope)을 사용하여 성대를 모니터를 통해 보면서 구강을 통하여 성대 상연에 직접 주사하는 방법이다(Fig. 7). 비강을 통하여 flexible laryngoscope를 사용하여 성대를 관찰하는 방법은 환자의 구역반사를 줄여주고, 성대에 가깝게 접근하여 확대된 영상을 보여줄 뿐 아니라, 비강을 통해 내시경을 삽입함으로써 구강을 통해 조작을 하는 시술자에게 방해가 되지 않는다는 장점을 가지고 있다. 최근 전자내시경(chip-tip fiberoptic endoscope)의 개발로 강직후두경(rigid endoscope)에 못지 않은 해상도를 보여줄 수 있어 매우 추천되는 방법이다. 
   이 방법은 다른 방법에 비해 충분한 점막마취가 필요한데 환자의 의식이 있는 상태에서 성대에 직접 조작을 하므로 구역반사뿐 아니라 후두반사를 차단할 수 있을 정도의 마취가 요구된다. 특히 후두개(epiglottis)의 후두면(laryngeal side)는 민감한 후두반사를 보이며 시술 중 기구의 접촉이 많은 부위이므로 특별한 주의가 필요하다. 후두를 마취시키는 방법은 전통적으로 Abraham cannula를 이용하여 성대 위로 4% lidocaine을 점적하는 방법을 사용하는데 환자에게 지속적으로 모음을 발성을 시킴으로써 기도로 넘어가지 않고 성대보다 상부에 마취액이 오래 머무를 수 있도록 한다. 이때 주의할 점은 한번에 많은 양의 마취액을 점적하는 것 보다 오랜 시간에 걸쳐 한 방울씩 천천히 점적하는 것이 중요한데 이를 통해 적은 양의 마취제로 원하는 효과를 얻을 수 있다. 또한 처음부터 성대에 마취제를 점적할 경우 매우 심한 기침을 유발하므로 스프레이로 약한 마취를 시행한 다음에 점적을 시작하는 것이 좋다. Abraham cannula를 후두개의 후두면에 대어 보아 후두반사가 있는지 확인하고 환자의 타액이 성대를 지나갈 때 환자가 기침을 하지 않는지를 확인한 뒤 시술을 시작한다.
   점막마취의 또 다른 방법으로 굴곡후두내시경의 기구삽입구(working channel)를 통해 혈관카테터(cut down tube)를 삽입하여 이를 통해 lidocaine을 점적할 수도 있는데 매우 적은 양의 lidocaine으로 충분한 점막마취를 얻을 수 있고 카테터의 끝으로 성대를 직접 촉지하여 마취효과를 판정할 수 있어 매우 유용한 방법이다.
   성대주입을 위해 Xomed사의 굴곡형 성대주사기(curved oro-tracheal laryngeal injector)가 가장 많이 사용되는데 이는 27게이지의 교환 가능한 일회용 바늘과 휘어지는 연결관(malleable shaft)을 가지고 있고 주사기에서 바늘까지 충전되는 양이 약 0.1 cc 정도로 손실이 적어 성대 주입에 매우 적당한 주사기라고 할 수 있다(Fig. 8). 다만 처음 사용시 휘어져 있는 정도는 대부분 적당하지 않으므로 시술자의 기호에 맞게 적당히 휘어서 사용하는 것이 좋다. 
   환자의 혀나 구인두 후면에 주사바늘이 찔리지 않도록 내시경으로 따라가면서 삽입한 뒤에 성대의 상연을 통해 주입을 하는데 필요한 경우 가성대를 외측으로 밀면서 주사하고 주사액의 역류를 방지하기 위해 계단식으로 주사바늘을 삽입하는 것이 좋다. 

   문헌에 보고되어 있지는 않지만 위와 같은 방식으로 성대주입을 시작한 많은 시술자들이 점막마취 중에 lidocaine toxicity를 보이는 환자를 경험한다. 후두반사를 차단할 수 있을 정도의 마취제를 성대에 점적할 경우 많은 양이 기도 점막이나 폐를 통해서 전신혈류로 흡수되는데 노인이나 간기능장애가 있는 환자에 있어 중독량에 쉽게 도달하여 현훈, 오심, 발음이상, 시력감퇴, 강직성-간대성 발작(tonic-clonic seizure) 등을 동반하고 심한 경우 호흡부전과 의식저하로 이어진다. 이 경우 즉시 마취제 투여를 중지하고 기도를 확보한 뒤 인공호흡을 통해 충분한 산소를 공급하고 수액공급, 산-대사장애 교정, 항발작제 등의 응급처치를 시행하여야 한다. 무엇보다도 중요한 것은 환자에게 투여되고 있는 lidocaine의 양을 감시하는 것이며 3~4 mg/kg이상의 양이 점적되지 않도록 주의한다. 이 양은 70 kg의 환자에서 4% lidocaine을 투여할 경우 7~8 ml, 10% lidocaine은 3 ml에 해당된다.

부분마취 하 경피주입(Transcutaneous approach under local anesthesia)
   여기에는 경윤상갑상막(trans-cricothyroid membrane), 경갑상연골(trans-cartilaginous) 및 경갑상설골막(trans-thyrohyoid membrane) 접근이 포함된다. 

경윤상갑상막 접근방법
   이 경우 주사바늘의 끝을 보면서 주입하는 경구주입법과는 달리 주사바늘을 움직이면서 그 위치를 가늠하므로 비교적 굵은 크기의 바늘(24~25게이지)이 사용된다. 
   먼저 환자의 비강과 구강에 4% lidocaine 분무로 점막마취를 시행하고 윤상갑상막 부위의 피부에 알콜이나 베타딘으로 소독을 한 뒤 2% lidocaine으로 부분마취를 시행한다. 시술 중 환자가 가장 고통스러워 하는 부위는 굴곡후두경이 접촉되는 비중격의 후반부인데 필요한 경우 비강패킹을 시행하여 이 부위를 특히 주의하여 마취시킨다. 경구강주입법과 같이 성대나 후두개 부위는 특별한 마취가 필요없으며 진정제의 투여 역시 불필요하다. 보조자는 강직후두경 혹은 굴곡후두경을 통해 시술자에게 성대를 보여주어야 하며 시술자는 보통 환자의 옆에서 주사를 시행한다. 필자는 이 방법보다는 환자를 약간 뒤로 기대도록 한 뒤 머리맡에서 주사하는 방법을 선호하는데, 이 방법은 후두근전도를 시행할 때와 같은 방법으로 보조자와 시술자가 다른 공간에 위치하므로 서로 방해가 되지 않고, 양손의 모든 손가락을 사용하여 후두구조를 촉지할 수 있을 뿐만 아니라 주사바늘의 방향을 감지하는데 매우 용이하다는 장점을 가진다(Fig. 9). 
   윤상연골의 상연과 갑상연골의 하연을 촉지한 뒤 정중선에서 5~10 mm 정도 외측에서 주사바늘을 삽입하는데 성대의 전반부에 주입을 할 경우 좀 더 외측에서부터 삽입을 하는 것이 좋다. 얇은 종이막을 뚫는 것 같은 느낌을 감지하여 윤상갑상막의 관통을 확인한 뒤 바늘을 상외측을 향하여 전진시킨다. 갑상선수술 등의 술후 반흔형성으로 윤상갑상막의 확인이 불가능할 경우에는 예측되는 지점보다 약간 위에 주사바늘을 삽입하여 갑상연골을 촉지한 뒤 계단을 걸어 내려오는 것처럼 조금씩 내려와 갑상연골의 하연을 확인한 뒤 삽입하는 방법을 사용하면 된다. 윤상갑상막을 통과한 주사바늘은 성문주위조직 내에서 이동하게 되며 기도점막으로 바늘이 돌출되면 약간 빼고 다시 진행시킨다. 전교련(anterior commissure)부분의 성문하부는 성문주위조직이 없어 정중선으로 바늘을 삽입할 경우 바로 기도점막을 관통하게 되므로 주의한다. 시술자는 모니터를 통해 환자의 성대를 관찰하면서 주사기를 좌우 및 상하로 움직임으로써 성대 내의 주사바늘 끝의 위치를 개략적으로 가늠한다. 
   급성 일측성대마비환자의 임시적 성대주입의 경우 먼저 주입각도를 작게 하여 성대 후면까지 삽입을 한 뒤 피열연골을 촉지하여 성대돌기(vocal process)의 외측으로 충분한 양을 주사한다. 대부분 이 부위의 주사만으로도 충분한 효과를 얻을 수 있으며 필요한 경우 막성성대의 중간지점에 추가 주입을 한다. 
   성대마비가 없는 성대폐쇄부전 환자의 경우 약간 외측에서 주사바늘을 삽입하는 것이 좋으며 위와 같은 방법으로 바늘 끝의 위치를 가늠하면서 진행시키다가 바늘의 끝이 성대의 진동면 수준에 이르면 조금씩 조심스럽게 성대 내측으로 밀어 넣는데, 성대인대 부분에서 미세한 저항이 느껴짐과 동시에 성대가 봉긋하게 돌출되는 지점이 적절한 깊이이다. 인대부위를 통과하면 갑자기 저항이 없어지면서 성대점막이 뾰족하게 돌출되는데 이곳이 SLLP로 이 부위에는 주입을 하지 않도록 주의해야 한다. 

경갑상연골 접근방법
   이 방법은 연골의 골화가 진행되지 않은 젊은 여자나 소아에서 시행할 수 있는 방법으로 갑상연골을 직접 관통하여 성대에 이르는 접근법이다(Fig. 10). 이 방법의 장점은 성대와 같은 높이에서 바늘을 삽입하므로 바늘의 방향이 성대 자유연에 수직이 되어 보다 정확한 깊이와 전후 위치를 선택할 수 있다는 점인데 특히 성대의 전반부의 주입에 용이하다. 하지만 일단 갑상연골을 관통한 바늘은 그 방향을 변경하기가 쉽지 않아 원하는 위치에 삽입될 때까지 여러 번 연골을 뚫어야 하고 갑상연골을 통하므로 성대인대의 저항을 촉지하기가 어렵다는 단점이 있다. 따라서 이 방법은 경윤상갑상막 접근이 용이하지 않을 경우 제한적으로 사용된다.

경갑상설골막 접근방법
   이 방법은 2005년 Getz 등에 의해 소개되어 주목을 받고 있는 주입법으로 갑상절흔(thyroid notch) 정중부를 통해 갑상설골막을 관통하여 성대 상부에 주사바늘의 끝을 노출시키고 후두내시경을 통하여 관찰하면서 원하는 부위에 주사하는 방법이다(Fig. 11). 처음 보고는 재발성유두종에서 Cidofovir 주입에 대한 증례였지만 새로운 성대주입술로서 관심을 끌고 있다. 저자에 따르면 경구주입법에 비해 환자의 고통이 적으며 다른 경피적 접근방법에 비해 주사바늘을 볼 수 있으므로 자유로운 위치선정이 가능하다는 장점을 가지고 있다고 한다.²⁵⁾ 

수술 후 관리

   부분마취로 시행한 성대주입술 직후에는 부분마취와 관련된 짧은 금식에 대한 안내가 필요하고 호흡곤란 및 급성과민반응을 관찰하기 위해 30분 내지 1시간 정도 대기 후에 귀가시키도록 한다. 시술 후 정상적으로 이물감을 호소하는데 이는 자연스러운 현상이며 이물을 뱉어내기 위해 억지로 기침을 하는 행동은 금지시켜야 한다. 시술 후 항생제의 사용은 대부분 불필요하며 통증을 호소하는 경우 소염진통제의 투여로 충분하다. 
   성대주입술을 시행한 직후 금언기간에 대해서는 논란이 있다. 성대주입 후 금언이 필요하다는 주장을 하는 측은 성대주입 시 발생하는 바늘구멍을 통하여 역류되는 양을 줄일 수 있고 성대진동과 근육수축으로 인한 주입물질의 재배치(redistribution)를 최소화할 수 있다는 근거를 들지만 금언과 관련된 연구는 되어 있지 않다. 필자는 굵은 바늘을 사용한 고압력 주입 후에는 일주일 간의 금언을, 얇은 바늘을 사용한 저압력 주입 후에는 하루의 금언을 시행하는데 이 경우 금언이 필요 없다는 주장도 있다.
   주입물질의 재배치와 흡수되는 양을 고려하여 과다주입(overinjection)한 경우 처음 몇 주 간은 정상적인 발성이 어려우므로 불필요한 과기능성 발성장애를 막기 위해 무리한 발성이나 노래를 삼가도록 한다. 필요한 경우 음성치료를 병행할 수도 있다. 
   시술 후 추적에 대해서는 정해진 바는 없으며 필자의 경우 첫 1주째 관찰 뒤 한 달 간격으로 추적하여 후두내시경을 시행한다. 

요약 및 제언

   성대주입술은 비침습적이고 시술이 쉬우며, 입원이나 전신마취가 필요 없이 외래에서 시행이 가능하며, 환자에게는 마술과 같은 즉각적인 음성호전을 제공한다. 
   다양한 주입물질이 개발되었고 그 중 일부는 성대주입에 매우 이상적인 조건을 갖추었으며 지금도 새로운 물질이 개발되고 있다. 환자의 요구와 주입물질의 특징을 고려하여 목적에 맞게 적절한 선택이 필요하다. 여러 가지 주입법이 있고 각각의 장단점이 있으므로 자신에게 가장 익숙한 방법을 취하여 시술하는 것이 좋다. 
   성대주입술은 기존의 음성수술에 비해 많은 장점을 가지고 있음에는 틀림이 없다. 하지만 서두에서 언급한 것처럼 성대주입술은 새로운 시술방법이 아니며 매우 긴 역사를 통해 많은 시행착오를 거듭해왔다. 특히 테플론과 관련된 합병증은 당 시대의 가장 이상적인 성대주입물이라 생각되어 전세계적으로 인기를 끌었지만 심각한 후유증으로 후세에 큰 교훈을 남겼다. 현재 판단하기에 매우 이상적인 주입물질이라 하더라도 2~30년 뒤에 어떤 문제를 일으킬 지 예측하기는 어려우므로 이에 대한 주의와 환자에 대한 정보제공이 필수적이라 하겠다. 

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