서     론

   포물선을 그리며 비내를 통과하는 기류를 흔히 원통형 관을 통과하는 유체의 흐름에 비유하여 설명하곤 한다. 따라서 저항을 지닌 파이프에서 일어나는 유체 역학의 기본원리가 비내를 흐르는 공기에도 대부분 그대로 적용된다. 즉, 협착 부위를 지날 때 공기의 흐름은 빨라지며 압력이 감소한다는 Bernoulli 원칙과 관 반경과 유체의 흐름과는 4제곱 관계가 성립된다는 Poiseulli 법칙이 비내를 통과하는 공기에도 그대로 반영돼, 비내 반경이 조금만 좁아지거나 넓혀져도 공기의 흐름에는 큰 변화가 일어난다. 유속이 증가하면 흡인력이 생기는 venturi 효과와 협소해진 부위를 통과할 때 공기의 속도가 빨라지면 코 안팎의 압력차가 발생하게 되어 외비는 정상적인 흡기 때도 안쪽으로 향하는 미약한 함몰이 일어난다(starling resistor). 정상적 흡기 때는 견고한 외비 구조의 지지력이 이런 외비 함몰을 억제하지만 의도적으로 빠른 속도의 기류를 발생시키거나 비내 반경 및 단면적을 좁히는 구조 결함이 존재하는 경우 흡기 시 외비 함몰이 심화되어 비폐색이 일어난다. 곡비(hump nose)의 개선을 위한 외비 성형술은 자칫 상외측 연골(upper lateral cartilage)과 비중격과의 연결을 끊고 상외측 연골이 하내측 방향으로 함몰되는 구조적 결함(inverted "V" deformity)을 불러와 비내 반경과 단면적을 좁히는 정적 비밸브 기능 부전의 대표적 원인이 될 수 있다.¹⁾ 정적 비밸브 기능 부전은 수술한 과거력이 없이 비내 피부 점막의 종창에 의해서도 생길 수 있으므로 점막이 부어 있다면 부종을 감소시키는 약물 투여를 먼저 시도해 보는 것이 바람직하다. 점막 부종과 같은 기질적 문제가 개선되었음에도 불구하고 지속적인 비폐색이 존재한다면 비중격과 상외측 연골이 만나 이루는 비밸브의 모양이나 형태가 해부학적으로 변형되었거나 기형적 구조를 갖고 있지 않는지 확인해봐야 한다. 진찰할 때 평소와 같이 비경을 사용하면 정적 비밸브 기능 부전의 핵심적 원인 부위를 왜곡시키게 될 뿐만 아니라 들이쉴 때 약한 외비의 지지력으로 인해 함몰(collapse)되는 역동적 기능 부전의 발현여부를 확인하기 어렵다. 그러므로 비밸브를 비롯한 외비의 정적 혹은 역동적 기능 부전에 의한 비폐색이 의심되면 기구없이 육안만으로, 아니면 수술 현미경과 같은 확대경을 이용하여 입을 다문 채 코 안팎을 건드리지 않은 상태에서 정상적인 호흡과 코를 통한 급한 들숨쉬기(sniffle)와 같은 의도적 흡기를 반복시킬때 나타나는 비밸브와 그 주위 모양 변화를 자세히 관찰하는 것이 올바른 진찰법이다. 또 내비밸브(internal nasal valve) 뿐만 아니라 외비의 모양과 윤곽을 유지시키는 구조 가운데 간과하기 쉬운 상외측 연골과 하외측 연골 사이 콧망울 위 주름(supra-alar crease), 콧망울(nasal alar)과 그 측면부(alar side wall) 그리고 섬유 지방(fibro-adipose) 및 피부로 둘러싸여진 외비밸브(external nasal valve) 등도 자세히 관찰하여 정적 또는 역동적 비밸브기능 부전 유무를 확인해야 한다. 비호흡기능과 무관한 미용적 비성형술이나 암과 같은 질병으로 인한 비부 결손의 재건적 비성형술²⁾과는 달리 외비를 이루는 모양과 형태의 교정 또는 복원만으로 곧바로 비내 호흡 기능의 개선이 이루지는 기능적 비성형술은 미국의 경우 보험 적용³⁾이 되어 있을 정도로 이비인후과 의사 특히 안면 성형 재건 분야를 담당하는 이비인후과 의사가 흔히 하는 수술이다. 기능적 비성형술의 대표적인 예인 비내외 밸브 및 지지 구조의 정적, 역동적 부전기능 부전의 진단과 수술에 대해 자세히 설명하고 이외에 외비 모양을 바꿔 비호흡 기능이 개선되는 몇 가지 기능적 비성형술의 예를 소개하고자 한다.

I. 정적 비밸브 기능 부전의 진단

   비성형의 과거력이 있는 환자, 외비에 외상을 입은 적이 있는 환자, 그리고 비중격 만곡 성형술과 비갑개 절제술을 받은 환자들 가운데 흔히 보는 비중격과 비갑개의 원인만으로는 코막힘을 이해하기 힘든 환자를 외래에서 쉽게 경험한다. 과거력상 수술 유무를 떠나 육안으로 관찰 가능한 비내 상태가, 다시 말해 비중격과 비갑개 상태가 비폐색을 일으킬 것 같지 않아 보이는 환자가 지속적으로 비폐색을 호소하거나, 환자가 답답해하는 비폐색의 위치와 진찰을 통해 보여지는 폐쇄 부위가 다른 경우(Fig. 1)만을 보아도, 단순히 비중격과 비갑개의 이상만이 비내 공기흐름에 장애를 유발하는 원인의 대부분이 아니라는 사실을 자주 깨닫게 된다. 그러므로 점막의 비후와 같은 기질적인 원인이 배제된 환자가 지속적인 코막힘을 호소한다면 흡기 혹은 호기 가운데 어느 쪽이 더 심한지 아니면 흡기, 호기 모두에서 발생하는지부터 시작해, 편측인지 양측인지 아니면 교대성인지까지 자세히 문진함으로써 외비를 이루는 구조적 문제로 비폐색이 발생했을 가능성에 대하여 조사해봐야 한다. 코의 외상이나 수술의 과거력 유무는 반드시 문진을 통해 확인해야 할 중요 사항이며 가장 흔히 보는 코막힘의 원인 즉, 비중격 만곡과 비갑개 비후나 해부학적 변이 등이 보이지 않는다면 비내로 관찰되는 구조 가운데 외비를 구성하는 요소들의 이상 유무와 호흡 시 겉으로 나타나는 외비의 모양과 형태를 다시 한번 세심하게 점검해봐야 한다. 특히 공기 흐름의 가장 핵심적 제어 역할을 하는 비밸브의 이상 여부를 확인하는데 주안점을 두고 진찰해야 한다.
   1903년 Mink는 비내에 공기의 흐름을 조절하거나 제어하는 몇 가지 구조 중에 비폐색에 가장 큰 영향력을 미치는 구조를 비밸브란 용어로 처음 정의⁴⁾하고 상외측 연골과 하외측 연골 사이의 경계와 비중격이 이루는 각도에 의해서 형성되는 삼각형의 좁은 공간이라 기술하였는데 오늘날 내비밸브로 불리는 이 구조는 서양인에게서는 그 각도가 10~15도 정도이며 동양인에서는 좀 더 둔각이라 알려져 있다. 내비밸브의 정의 및 각도에 대해 최근 논란⁵⁾이 있지만 내비밸브의 구조적 혹은 기질적 문제로 각도가 좁아지고 단면적이 줄면 원활한 공기의 흐름이 저하되고 비폐색이 심화된다는 사실에는 논란의 여지가 없다. 비중격에 의해 내비밸브 각도나 단면적을 좁히는 가장 흔한 원인은 비배부 비중격 만곡(dorsal septal deviation)이나 비중격 선단 만곡(caudal septal deviation)(Fig. 2)이며 이외에도 상외측 연골이 단독으로 해부학적 구조의 결함을 갖고 있거나 비중격 만곡과 연합하여 비밸브의 각도나 단면적을 좁힐 수도 있다. 상외측 연골이 비중격과 만나는 내측면의 구조 이상 이외에 비골과 만나는 상단(cranial end)이나 하외측 연골과 만나는 하단(caudal end), 다시 말해 scroll 부위에서도 정상적인 underlapping이 이루어지지 않으면 구조적 문제로 인해 정적기능 부전이 일어난다는 사실에 유념해야 한다. 시진이 끝나면 상외측 연골이 비골과 만나는 상단지점인 비공점(rhinion)의 양 측면 아래부터 외비를 손가락으로 교대로 만져 보거나 눌러 양쪽을 비교해 봄으로서 외견상 뚜렷하게 드러나지 않는 외비, 특히 중비배부(middle vault) 및 외비 측면부의 함몰이 존재하는지 그렇지 않으면 외상 또는 선천적 이유로 외비측벽의 지지력 약화와 관련된 변형이 존재하는지 촉진을 통해 확인해 보는 것도 정적 비밸브 기능 부전을 확인하는데 도움이 되는 진찰법이다.
   비밸브 및 지지 구조의 기능 부전을 진단하는 데 있어서 가장 많이 쓰이는 코틀 검사(Cottle's test, 손으로 뺨의 피부와 연부 조직을 바깥으로 들어 올리는 진찰법)은 비폐색의 원인을 비밸브와 연관지어 비밸브 기능 부전을 확인하는 좋은 검사법으로 많이 사용되나 비밸브 기능 부전이 의심스러운 환자에서도 양성반응이 나타나지 않는 경우가 흔하다. 특히 상외측 연골자체가 비밸브 기능 부전을 일으켰을 것이라 의심되는 환자의 경우 Cottle’s test보다 Q-tip이나 귀에 사용하는 ring 큐렛으로 비내에서 상외측 연골만을 살짝 밀어줄 때 환자 스스로가 느끼는 뚜렷한 호흡 개선이 있다면 상외측 연골의 이상으로 인한 비밸브의 정적 기능 부전으로 진단할 수 있고, 이러한 검사법이 외래에서 손쉽게 실시할 수 있는 중요한 진단방법으로 고려되어야 한다.
   이와 같이 어느 부위가 비폐색을 일으켰는지를 정확히 파악하는 것이 정적 비밸브 기능 부전 치료의 핵심이며 중비배부 비중격 혹은 비중격 선단에 의함인지 상외측 연골과 그 주위 구조의 해부학적 결함에 의한 것인지 아니면 두 구조가 상호 복합적으로 비밸브의 각도나 단면적을 좁혔는지를 감별하여 그 원인에 따라 가장 적합한 술기를 사용하여 비폐색을 교정한다.

II. 비밸브 기능 부전의 치료：수술원칙과 방법

정적 비벨브 기능 부전
   정적 내비밸브 기능 부전의 치료 원칙은 내비밸브 각도를 넓혀 주거나 내비밸브를 이루는 구조에 의해 생기는 부위 단면적을 넓혀 공기의 흐름을 원활하게 해주는 것이므로 비배부를 이루는 비중격 가운데 특히 중비배부(middle vault)의 비중격 만곡과 이상 그리고 상외측 연골의 구조적 결함을 개선시키고 이들이 만나 이루는 각도를 넓혀주어 공기의 흐름을 개선시켜 주는 것이 그 치료의 원칙이다. 외상이나 골절 후에 생긴 비배부 비중격 만곡은 대개 외비 기형이 동반되어 있고 특히 중비배부 만곡은 병태 생리가 항상 외비 기형과 연결되어 있으므로 중비배부 비중격을 교정하는 것이 곧바로 외비 기형을 교정하는 것이며 동시에 정적 비밸브 기능의 회복과 호흡 개선도 일어날 수 있다는 사실을 환자에게 잘 설명해야 한다. 중비배부 비중격 만곡과 동반된 외비 기형은 상비배부 사비의 연속선상에 있는 사비 형태(deviated external nose)와 상비배부는 정중앙에 있고 중비배부만의 중앙에서 벗어난 사비 형태(Fig. 3)로 구분되며 이들은 특징적으로 외비가 휜 방향과 비폐색의 위치가 항상 반대라는 소견을 갖고 있다. 중비배부 사비와 비중격 만곡에 의한 비폐색의 동시 교정은 비내 접근법으로만 할 수도 있고 비중격은 비내로, 비배부 사비는 개방성 접근법을 사용하여 수술을 시행할 수도 있으며, 개방성 접근만을 이용해 비배부와 비중격을 동시에 교정할 수도 있다. 외비 기형과 밀접한 연관을 갖는 중비배부 비중격 만곡(middle vault dorsal septal deviation)은 비내 절개만으로는 사비와 코막힘을 모두 교정하기 쉽지 않은데 그 이유는 이들의 교정에는 상외측 연골과 붙어있는 중비배부 비중격과 그 주위 구조들의 분리가 반드시 필요하고 정중앙으로 정복한 다음에는 그 상태가 그대로 유지되게 고정시키는 일련의 과정이 필요한데 좁은 비내 접근 시야만으로는 수술이 용이하지 않을 뿐만 아니라 비배부가 제대로 정중앙으로 교정되는 상태를 육안으로 확인하기 어렵기 때문이다. 하지만 예외적으로 가성사비(pseudo-crooked nose)나 C 형태 외비 기형인 경우는 비내 접근만으로도 비내 호흡기능과 모양의 동시 교정이 가능하기도 하다. 이때는 비내 접근으로 일단 비중격 만곡을 교정한 후 수술 중 얻은 자가 비중격 연골을 연골 사이 절개(intercartilageous incision)를 통해 휘어진 반대측에 중첩이식(onlay graft) 형태로 넣어 외견상 양측의 균형과 대칭이 이루어지는 위장술(camouflage)을 이용하면 휘어진 외비 모양과 비폐색을 동시에 비내 접근만으로 개선시킬 수도 있다(Fig. 4). 그러나 안팎의 동시 교정이 비내 접근만으로 어려운 대부분의 중비배부 진성사비와 비중격 만곡은 대개 비내 접근과 외비 접근법을 모두 이용하여 수술을 시행하는 경우가 흔하다. 그러나 이 방법은 비내 점막 절개 이외에 외비 횡비주 절개가 더해짐으로 안과 밖 두 군데를 모두 봉합해야 하므로 상처 회복이나 조직의 생존력(viability)이 나빠질 가능성이 존재하는 단점이 있다. 마지막으로 횡비주 절개만을 이용한 접근은 수술실에서 중비배부 교정을 직접 눈으로 확인하면서 수술이 가능하고 비배부 만곡에 의한 비폐색도 그 자리에서 해결 가능하다는 장점이 있어 현재 가장 널리 사용된다. 이때는 절개와 봉합이 비주에서만 일어나므로 수술과 상관없는 비내 점막층은 수술로부터 안전하게 보호되므로 술후 상처가 회복될 때 환자가 느끼는 신체적 부담도 훨씬 경감된다. 무엇보다도 사비의 상태가 가장 정확하게 파악되고, 넓은 시야로 교정을 위한 다양한 술기를 구사할 수 있다는 점 그리고 외비와 비중격 모양의 교정에 대한 성공적인 수술 결과가 그 자리에서 예측 가능하다는 점 등이 다른 접근과 비교할 때 외비 접근법만이 갖는 큰 장점이다. 이 접근의 가장 큰 단점인 횡비주 절개로 인한 반흔은 환자와 술자 모두에게 신경이 쓰이는 부분임에는 틀림없지만 6-0 fast absorbing gut(Fig. 5)와 같은 흡수 봉합사를 이용하여 세심하게 봉합하면 외모에 신경을 쓰는 젊은 여자 환자도 시간이 지남에 따라 대부분 반흔을 크게 문제 삼지 않는다.
   중비배부 사비와 비중격 만곡으로 인한 외비 기형과 비밸브 기능 부전을 교정하는데 항상 일정하게 사용되는 중요한 술식을 요약하면 첫째, 비중격 연골을 상하 전후 모든 면에서 점막연골막(mucoperichondrium)과 분리(Fig. 6)를 시켜야 한다는 점과 둘째, 외견상 휘어진 반대측 비배부 비중격과 상외측 연골 사이 공간에 연전이식(spreader graft)⁶⁾을 삽입하고 흡수성 합성 봉합사(Polydioxanone suture, 이하 PDS)로 휘어진 반대 측에서 봉합을 시작하여 휜 측으로 실을 통과시킨 다음 다시 시작한 위치로 되돌아와 묶어 주는 방식을 통해 실을 통한 견인 효과로 이용해 정복을 돕는다는 점이다. 물론 상비배부의 사비와 동반되어 있거나 중비배부의 교정만으로 불충분할 경우 반드시 내측, 외측 골절술을 시행해야 한다. 셋째, 연전이식 전에 비중격에 반드시 수직 절개(scoring)를 가해 원래 상태로 되돌아가려는 연골의 성질을 억제시키고 오랜 시간이 지나도 정중앙에 정복이 그대로 유지되도록 필요한 경우 부목(stenting)을 써서 정복을 더욱더 공고하게 유도해야 한다는 점이다. 비중격 연골로부터 분리되었던 양측 비중격 점막을 비중격 연골에 다시 붙일 때 점막 전체를 위로 당겨 점막이 들려진 상태에서 연골에 붙여 고정시키면 점막에 붙은 구조 전체가 들려짐으로써 비내 단면적을 좀 더 넓히는 부가적인 효과도 기대할 수 있다.
   한편 비중격 자체의 구조나 해부학적 이상으로 인한 정적 비밸브 부전 가능성이 없는 환자가 지속적으로 비폐색을 호소하면 상외측 연골의 해부학적 혹은 구조적 이상을 의심해 봐야한다. 특히 과거에 외비 접근으로 곡비 제거술을 시행하였던 환자라든지 외견상 중비배부가 유난히 좁아져 있는 환자들은 비중격이 정상으로 보여도 상외측 연골이 하내측으로 전이가 일어나(Fig. 7), 비밸브 각도가 좁아져 있을 수 있으므로 위에서 서술한 진찰법을 통해 정적 비밸브 부전이 확인된다면 연전이식술을 시행하는 것이 현재 가장 널리 인정되는 수술법이다. 연전이식은 비중격에서 채취한 초자 연골로 길이와 두께를 알맞게 조각한 다음 확보된 공간에 넣고 봉합하여 상외측 연골에 외팔보(cantilever) 작용이 일어나게 함으로써 비내 기도를 넓힌다. 연전이식을 넣어 주려면 상외측 연골 내측면 하단과 비중격의 전비각(anterior septal angle)으로부터 분리를 시작하는데 충분히 공간이 확보되지 않으면 삽입과 고정이 쉽지 않으므로 비중격과 상외측 연골을 비공점(rhinion)까지 충분히 분리시켜야 한다. 또한 연골막은 위로 올라갈수록 더 단단히 붙어 있으므로 조심해서 분리해야 하며 연골을 연골막으로부터 분리할 때 실수로 비내층 점막을 뚫게 되면 그 부위에 상처조직으로 인한 망(web)이 생겨 비밸브가 좁아질 가능성이 높으므로 비내 점막이 다치지 않게 조심해서 분리시키는 것이 술기의 핵심이라 할 수 있다. 연전이식은 비폐색을 호소하는 쪽이나 양쪽에서 비배부와 평행하게, 길이는 상외측의 내측면 전체를 가로 지를 수 있도록 충분히 길게 만들고 확보된 공간 사이에 쐐기(wedge) 형태로 넣어준다. 그 후 27 gauge 바늘로 일단 고정하며 원하는 위치와 길이 그리고 모양 등이 제대로 되었는지 확인한 다음 PDS 5-0로 수평 석상 봉합(horizontal mattress suture)방식으로 묶어 준다. 양측 연전이식인 경우 실이 통과하는 순서를 요약하면, 상외측 연골을 시작으로 연전이식, 비중격 순으로 통과시키고, 반대측 연전이식, 그리고 반대측 상외측 연골까지 통과시킨 다음 다시 역순의 동일한 순서로 실을 통과시켜 봉합을 시작한 원위치에서 실을 묶어 매듭을 짓게 된다. 실을 통과시킬 때에도 부주의로 비내층 점막을 건드리거나 묶게 되면 상처가 아물면서 비밸브를 좁힐 수 있으므로 비내층 점막에 상처가 가해지지 않는지를 안과 밖을 교대로 둘러보며 확인해 가면서 봉합해야 한다.
   연전이식은 그 자체로 하내전되어 있는 상외측 연골을 외측으로 들어올려 줌으로써 비밸브 각도를 넓혀 비내 공기의 흐름을 개선시키는 효과는 분명히 존재하나, 상외측 연골의 하단 외비 측면이 함몰돼 정적 기능 부전을 일으킨 환자는 이 연전이식만으로는 비호흡 기능 개선 효과가 뚜렷하지 않다. 이때는 비밸브 각도도 넓혀주고 동시에 상외측 연골 말단 및 측면부가 비내로 함몰되는 것을 막아주는 펼침 봉합술(flaring suture)이란 술식을 사용한다(Fig. 8). 이 술기는 상외측 측면과 하단 연골에 봉합을 직접 가해 양쪽 상외측 연골자체가 실에 의해 견인된 상태에서 실을 서로 묶어주어 상외측 연골의 측면과 하단이 상외측면으로 펼쳐지는(flaring) 효과를 이용하는 수술법이다. 연전이식과 함께 펼침 봉합을 동시에 시행^7,8)하면 비밸브의 각도뿐만 아니라 전반적인 비내 단면적이 함께 넓혀져 비내 기도를 통한 공기 흐름이 개선되어 비밸브 기능 부전 치료에 바람직한 수술법 중 하나로 인정받고 있다. 반드시 외비 접근이 필요한 이 술식은 Q-tip과 같은 면봉을 비내로 삽입하여 안쪽에서 상외측 연골을 밖으로 밀며 동시에 하외측 연골 상부를 skin hook으로 견인하여 scroll 부위가 최대로 노출된 상태에서 PDS로 양측 상외측 연골의 말단과 측면부를 가로지르는 봉합을 가하고 양쪽 상외측 연골이 견인된 상태에서 실을 서로 묶어주는 형태로 수술을 시행한다. 
   이 외에도 splay graft나 butterfly graft는 각각 underlay, onlay 기법을 통해 상외측 연골을 지지하여 비밸브 정적 기능 부전을 개선시키는 것인데, 이개 연골 특히 이개정(cymba) 및 이개강(cavum concha)의 윤곽을 이용하여 외비 측면의 지지력을 공고히 함으로써 상외측 연골이 안으로 꺼지는 정적 기능 부전 개선에 도움을 줄 수 있는 수술법이다. 특히 butterfly graft는 술후 중비배부가 좁아진 환자에서 양쪽 scroll 부위에 이식물이 걸쳐지게 삽입하여 비밸브의 각도를 넓혀주는 효과는 물론 하외측 연골의 두부보다 더 깊이 아래쪽에 삽입을 하여 외비 첨부 위 함몰(supra-tip depression)의 개선과 중비배부의 외비 측면이 두툼하게 보이는 부가적인 효과도 볼 수 있다. 외비 측면이 넓어져 두툼해진 외비 윤곽의 변화는 시간이 지남에 따라 서서히 줄어들게 되므로 외형적으로 문제가 되지 않는다. 이식편(graft)은 움직이지 않도록 chromic 5-0로 단단히 묶어 주어야 한다.
   상외측 연골의 말단과 하외측 연골이 만나는 scrolling은 정상 한국인의 경우 서양인과 다르다고 알려져 있으나 scrolling이 과도하거나 연골이 비대해지면 비내 반경을 좁히는 원인이 되므로 연골 사이(intercartilageous) 접근으로 말단부 3~4 mm 정도의 상외측의 말단 연골을 절제한 후 점막을 봉합하면 상처 회복과 함께 비밸브가 넓어지는 효과가 있다(Fig. 9).
   외비밸브(external valve)라 불리는 하외측 연골의 내측 다리(medial crura)와 코소엽(lobule)및 연부 조직에 의해 둘러싸인 콧망울(nasal alar)과 전정 측벽(vestibule sidewall) 역시 정적 기능 부전을 일으킬 수 있다. 즉, 외상이나 수술로 전비공 둘레를 두르는 외측 다리(lateral crura)가 약해져 전비공이 좁아질 수 있고 하외측 다리가 정상적인 볼록(convex)굴곡인 아닌 오목(concave)굴곡 모양을 보이는 경우도 코막힘이 유발된다. 특히 오목(concavity)한 정도가 심한 경우 오목한 부위를 잘라낸 다음 안쪽을 바깥으로, 바깥쪽은 안쪽으로 돌려 묶는 flip-flop 기법을 이용하거나 절개 대신 PDS 5-0로 굴곡 부위를 들어 올린 다음 볼록 굴곡을 갖는 이식편과 서로 묶어 정상적인 굴곡을 되찾게 하는 방법으로 외비밸브의 정적 기능 부전을 해결해 줄 수 있다(Fig. 10). 약한 하외측 연골의 외측 다리(crura)는 콧망울 보강 이식(alar batten graft)과 비슷하게 외측 다리 부목(lateral crural strut)술을 시행하는데 이 수술은 비내 접근을 통해 콧망울 보강이식(onlay)과는 달리 외측 콧망울 연골 아래(underlay)에 넣어 준다.

역동적 비밸브 기능 부전
   역동적 기능부전은 대부분 흡기 시 외비의 함몰을 저항하는 지지력과 관련된 구조가 약해져 발생한다. 특히 콧망울 위 주름은 정상적인 외비에 있어서도 연부 조직만으로 구성되어 골격(skeleton)을 이루는 구조가 없어 손가락을 살짝 대기만 해도 심하게 비폐색을 느낄 정도로 함몰이 쉽게 일어나는 부위다. 과거 수술로 하외측 연골 두부가 과도하게 절제되었거나 선천적 혹은 외상 후유증으로 외비측면의 지지력이 약해지면 비내 반경을 좁히는 정적 기능 부전이 심하지 않아도 들숨 때마다 생기는 측벽의 함몰을 피할 수 없는 역동적 비폐색이 유발된다. 전비공 피부와 섬유지방으로 둘러싸인 콧망울 부위인 외비밸브 역시 외상과 기형 및 선천적 이상으로 지지구조의 문제가 존재하면 내비밸브기능 부전과 연동되어 숨쉴 때마다 비폐색이 생길 수 있는 중요한 부위로 알려져 있으므로 환자에게 여러번 흡기를 반복적으로 시켜 역동적 기능 부전의 존재 유무를 확인해야 한다.
   역동적인 기능 부전의 치료는 그 위치에 따라 보강이식(batten graft)을 삽입하여 함몰에 저항하는 지지력을 강화시키는 방법이 가장 널리 사용되며 이를 통해 결손 혹은 약한(flaccid) 하외측 연골 및 비측벽을 보강시켜 역동적 기능 부전을 해소시킨다. 콧망울 보강이식⁹⁾(alar batten graft)의 일차적인 목적은 비측벽이나 하외측 연골의 연부조직을 강화하여 흡기 때 함몰이 일어나지 않기 위한 것으로 모양은 바깥으로 갈수록 좀 넓게 만들고 끝은 절흔(notch)형태로 이상구(pyriform aperture)에 닿아 걸리게끔 충분히 길게 만드는 것이 좋다. 이식물로 비중격 연골이나 이개연골이 가장 흔하게 사용되는데 역동적 기능부전에는 초자연골인 비중격 연골보다 탄성연골인 이개연골이 더 자주 쓰인다. 비외측벽 함몰은 과거에 외비 성형술 당시 하외측 연골 두부를 과도하게 절제한 환자에서 가장 잘 발생하지만 실제 이식 부위는 이전에 제거된 연골이 존재하던 그 부위가 아닌, 해부학적으로는 정상적으로 연골이 존재하지 않는 부위(non anatomical)에 위치시키게 된다. 그러므로 환자가 흡입할 때 가장 심하게 함몰되는 정확한 부위를 수술 전에 미리 파악하고 수술직전 혹은 마취 전에 해당 부위 피부에 표시하여(Fig. 11), 그려진 피부 아래 정확한 위치에 삽입시킨다. 대개 콧망울 위 주름 부위 또는 상외측 연골과 하외측 연골이 만나는 접점 부위가 가장 심하게 함몰되어 비폐색이 유발되며 비내 접근을 통해 삽입구(pocket)를 만들어 넣어 주거나 외비 접근을 통해 이식편의 볼록면이 외측으로 향하게 봉합을 시행한다(Fig. 12). 고정은 chromic 4-0를 이용해 through-and-through 봉합으로 이식편이 단단히 고정되도록 한다. Through-and-through 봉합과 같이 피부 바깥에서 실을 묶어 피부 표면에 고정시켜야 하는 경우 피부보호 및 괴사를 방지하고 상처와의 유착을 방지하는 Telfa^®라는 no-nadhesive dressing(Fig. 13)을 덮고 그 위에 실을 묶어 주면 피부가 보호됨은 물론 고정이 더욱 공고하게 되는 효과가 있다. 이외에도 선천적으로 하외측 다리가 두부측으로 올라가 있어도(cephalic malposition of the lateral crura) 흡기 때 상외측 연골과 하외측 연골 사이 콧망울 위 주름의 함몰로 비폐색 발생이 가능하므로 이때도 콧망울 보강이식을 삽입하여 역동적 비폐색을 개선시킬 수 있다.

III. 이 밖에 외비 모양 교정을 통한 비내 호흡 개선의 예：하비배부 및 비첨부의 이상 및 비선단 비중격 만곡

   앞서 기술된 비밸브와 외비 지지구조의 결함으로 인해 비내 호흡 기능 저하를 일으키는 원인이외에 외비 모양의 변형과 관련된 호흡 부전의 흔한 원인으로 비첨부 하수(tip ptosis)와 비중격 선단(caudal septum) 만곡이 있다. 비첨부 하수는 비첨 융기의 소실(loss of tip projection)로 인한 비첨하수(plunging tip)나 처진 비주(hanging columella)와 같이 외견상의 문제가 대부분이고 그 자체로 비폐색을 호소하는 경우는 흔하지 않지만 비주 부목(columellar strut)을 이용하여 비주와 비첨부를 세우거나 비 첨부 봉합 기술(suture contouring of the nasal tip)¹⁰⁾을 이용하여 비첨부 돌출(projection)과 회전(rotaion)을 유도하면 모양도 나아지고 전비공을 통한 비내 호흡도 개선될 수 있다(Fig. 14). 그러나 상중하 비배부 전체가 모두 주저앉은 심한 안비는 외형상의 외비 변형 이외에 비내 기도 전체의 반경이 줄어 비내 호흡기능에 보다 심각한 장애가 초래된다. 안비 교정을 위해 흔히 사용하는 인공 조형물인 고어텍스나 실리콘 그리고 비중격 및 이개연골 등은 외비의 모양 개선이란 관점에서는 적합하게 사용가능한 이식물이지만 비내 기도 유지 및 개선이란 두가지 목적을 모두 달성하기엔 부적절하다. 이런 경우는 모양의 개선뿐만 아니라 비내 기도가 유지되도록 강력하게 지지하는 버팀목 역할의 이식물이 필요한데 여기에 사용되는 것이 늑연골(costal cartilage)이나 두개골 이식(calvaria bone graft)이다. 이들은 다른 이식물과 비교해 볼 때 외형적인 안비의 교정 이외에 흡기 시 외비가 비내로 함몰되는 것을 저항하여 비내 기도 유지와 안비의 교정이란 두 가지 목적을 달성하는데 적합하다. 비배부 전체가 주저 앉은 안비 교정은 대개 비첨부에서 비주 부목을 함께 만들어 이식물이 부목에 얹혀지게 하고 다른 이식과는 달리 screw 등으로 움직이지 못하게 고정시켜야 이식물이 중앙에서 벗어나지 않고 유지된다. 
   비중격 선단 만곡은 대개 첨부의 비대칭이나 비주 위축(columella retraction), 전비공의 비대칭 등 정면에서도 비 기저(nasal base) 부위의 외비 모양의 이상을 보이는 경우가 흔하고(Fig. 15) 이외에 S형 혹은 C형의 외비 기형을 동반하는 비중격 선단 만곡으로 분류한다. 외비 기형 즉, 사비(crooked nose)는 엄밀한 의미에서 코가 좌, 우측으로 중심에서 벗어나 있는 사비(deviated nose)형태와 모양이 굽어 있거나 휜 상태가 비첨부에서는 다시 비주 중심으로 돌아오는 사비(twisted nose)형태로 엄격히 구분¹¹⁾하고 있지만 분류에 맞게 객관적으로 정확하게 구분하기란 쉽지 않다. 비중격 선단 만곡의 교정은 지금까지 외형적인 모양의 변화 유무 및 비폐색의 양상에 따라 여러 방법¹²⁾을 통해서 교정이 가능하지만 저자가 가장 선호하는 방법은 modified swing door인 doorstop 기법이다. 이 방법은 특히 외형적인 이상을 감지하지 못하는 환자가 비내 접근만을 선호할 때 유용한 수술법으로 비중격 말단의 양측 점막연골막을 박리한 다음 휘어진 말단 비중격을 반대 측으로 넘겨 비극(nasal spine)과 상악 능선(maxillary nasal crest)이 멈추개(doorstop) 역할을 하여 비중격이 다시 넘어오지 못하게 하는 수술법이다(Fig. 16). 저자는 여기에 PDS를 이용하여 말단 비중격을 반대측 비공턱(nostril sil)의 연부 조직을 서로 묶어 견인하여 휘어진 원래 상태로 돌아가려는 비중격의 성질에 대항하는 부가적인 술식을 더 할 수 있다(modified door stop technique). 마지막으로 교정된 말단 비중격이 그대로 유지된 채로 아물 수 있게 chromic과 같은 흡수사로 비중격 점막을 통한 접합 봉합(coaptation suture)으로 묶어 고정시키는 처치가 반드시 필요하다.

맺음말 

   본 정보에서는 비내 호흡 기능 부전 환자를 외형만의 교정으로 비내 기능을 개선시키는 기능적 비성형술에 대해서 소개하였다. 외형적으로 보이는 변형의 유무에 관계없이 과거에 코에 외상을 입은 환자, 외비 성형술을 받았거나 비중격 만곡과 비갑개 비후로 비중격 만곡 성형술을 받았던 환자가 지속적으로 비폐색을 호소한다면 흔히 떠올리는 원인이 아닌, 외비의 구조나 해부학적 이상으로 코막힘이 유발되지 않았는지 한번 의심해 봐야 한다. 비내 흡입시 가장 문제시되는 비밸브의 정적 기능 부전은 연전이식(spreader graft)과 펼침 봉합(flaring suture)을 동시에 사용하는 것이 현재 쓰이는 가장 효과적인 수술법이다. 이외에 비외측벽 혹은 외비의 윤곽을 유지하는 해부학적 구조 문제로 인한 정적 혹은 역동적 기능 부전은 대개 연골편 이식 특히 콧망울 보강이식(alar batten graft)을 이용하여 측벽을 견고하게 보강해 줌으로서 외비 함몰을 방지하고 비내 호흡을 원활하게 유지시킬 수 있다. 대상이 되는 환자를 잘 선별하고 기능적 부비동 내시경 수술과 같이 최소 절개와 최소 침습적인 술기를 구사하여 수술을 시행한다면 모양의 변화만으로 비내 호흡 기능의 개선 및 회복이 이루어질 수 있으며 이러한 기능적 비성형술을 잘 활용하면 비과 수술 분야의 영역 확대로 나아가는 훌륭한 수술법으로 자리 잡을 수 있는 좋은 계기가 마련될 것으로 확신한다.

1. Constantian MB, Clardy RB. The relative importance of septal and nasal valvular surgery in correcting airway obstruction in primary and secondary rhinoplasty. Plast Reconst Surg 1996;98:38-54.

2. Chang JS, Becker SS, Park SS. Nasal reconstruction: The state of the art. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004;12:336-43.

3. Beebe M, Dalton JA, Duffy C. Current Procedural Terminology; 2003. p.103.

4. Mink PJ. Le nez comme voie respiratoire. Presse Otolayngol Belg 1903;21:481-96.

5. Miman MC, Deliktas H, Ozturan O, Toplu Y, Akarcay M. Internal nasal valve: Revisited with objective facts. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;134:41-7.

6. Lee HY. Rhinoplasty. Plastic Surgery. Koonja Publishing. Inc;2003. p.221-57.

7. Park SS. The flaring suture to augment the repair of the dysfunctional nasal valve. Plast Reconstr Surg 1998;101:1120-2.

8. Orhan O. Techniques for the improvement of the internal nasal valve in functional-cosmetic nasal surgery. Acta Otolaryngol 2000;120:312-5.

9. Becker DG, Becker SS. Treatment of nasal obstruction from nasal valve collapse with alar batten grafts. J Long Term Eff Med Implants 2003;13:259-69.

10. Baker SR. Suture contouring of the Nasal tip. Arch Facial Plast Surg 2000;2:34-42.

11. Staffel JG. Basic principles of rhinoplasty;1996. p.42.

12. Kang JG, Ryu JY, Moon JW, Lee DH, Choi HY, Jun SH. Correction of caudal septal deformity via open approach. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2005;48:624-9.