Endoscopic Transnasal Transsphenoidal Pituitary Surgery.

Dhong, Hun Jong; Park, Joo Hyun; Kim, Jong Hyun

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 42(6); 1999 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(6): 734-737.

Endoscopic Transnasal Transsphenoidal Pituitary Surgery.

Hun Jong Dhong, Joo Hyun Park, Jong Hyun Kim

¹Deparment of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Sungkyunkwan University School of Medicine, Samsung Medical Center, Seoul, Korea. hjdhong@smc.samsung.co.kr
²Deparment of Neurosurgery, College of Medicine, Sungkyunkwan University School of Medicine, Samsung Medical Center, Seoul, Korea.

내시경을 이용한 경비강 경접형동 뇌하수체종양 절제술

동헌종¹ · 박주현¹ · 김종현²

성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 이비인후과학교실1;신경외과학교실2;

주제어: 내시경ㆍ경비강접근법ㆍ뇌하수체종양.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Transseptal transsphenoidal approach has been used for the surgical removal of pituitary tumor. However, it may have a chance of complications following septal surgery. Recently, endoscopic transnasal transsphenoidal approach was attempted with several advantages. MATERIAL AND METHODS: We retrospectively reviewed the medical records of 10 patients who had received endoscopic transnasal transsphenoidal pituitary surgery between December, 1994 and August, 1998. We evaluated the effectiveness of this technique by analyzing operative findings, operative techniques, symptoms improvement and complications after surgery.
RESULTS:
In most cases, tumor were over 10 mm in diameter. Four patients had received previous transseptal transsphenoidal hypophysectomy. This technigre reduced the postoperative morbidity and compli-cations of transseptal approach. Another advantage of this technique was to examine operative site directly in outpatient clinic.
CONCLUSION:
We may consider that this approach is safe and effective, especially in revision cases after previoustransseptal surgery.

Keywords: Endoscopic surgeryㆍTransnasal approachㆍPituitary tumor

서론 현재 흔히 시행되는 뇌하수체종양 절제술은 비중격과 접형동을 경유하여 터어키안(sella turcica)에 도달하여 현미경하에서 수술하는 방법이다. 그러나, 경비중격 수술법(transseptal approach)은 비중격 수술에 따른 비중격의 천공, 비중격의 농양, 안비 등의 합병증이 올 수 있으며,1) 현미경을 이용하기 때문에 뇌하수체 접근법은 현미경으로 볼 수 있는 시야와 각도가 일직선상으로 제한되어 있어 종양이 터어키안의 상부나 측방에 위치한 경우나 주변의 구조물과 유착이 심한 경우에는 종양을 제거하기가 어려운 면이 있다.2)5)6) Griffith와 Veerapen(1987)등은 경비강접근법을 제안하였으며,1) 이와같은 단점을 보완하기 위해서 많은 방법들이 시도되었다. Griffith와 Veerapen에 의해 경비강접근법이 제안되었고,1) Jankowski(1992)에 의하여 비내시경하에서 경비강 경접형동 뇌하수체 종양 절제술이 처음 보고된 이래3) 비내시경을 이용한 성공례들이 발표되고 있어서,4)7)15) 내시경의 장점을 살려 밝고 넓은 시야에서 수술이 가능하게 되었다. 저자들은 그 동안 본원에서 내시경을 이용하여 경비강 경접형동 뇌하수체 종양 절제술을 시행하였던 환자들을 추적관찰을 통해 합병증 및 재발을 관찰하여 이 시술의 효과를 보고하고자 한다. 대상 및 방법 대상 1994년 12월부터 1998년 8월까지 신경외과에서 뇌하수체 종양을 진단받고 이비인후과에 협진을 의뢰하여 내시경을 이용한 경비강 경접형동 뇌하수체 절제술을 시행한 10예를 대상으로 후향적으로 의무기록을 분석하였다. 환자의 구성은 남자 6명, 여자 4명으로 연령은 평균 35세(20∼57세)였다. 내원당시 호소한 주증상은 말단비대증(acromegaly), 월경불순, 심한 두통등이었으며, 3예에서는 시력의 저하를 호소하였다. 수술전 모든 환자에서 부비동 전산화단층활영을 시행하였고, 수술은 모두 내시경을 이용하여 경비강 경접형동 뇌하수체 종양절제술을 시행하였으며, 수술 후 평균 21.5개월(6∼31개월) 동안 경과관찰을 하였다. 수술방법 수술은 전신마취하에서 환자를 바로 눕히고 머리를 약 30도 정도로 올린 후 비강에 epinephrine 1：1,000과 4% lidocaine으로 탐폰마취(tampon anesthesia)를 시행하였다. 종양의 크기가 작은 경우에 한쪽 비강으로 접근하였으며, 그외의 경우에는 양측으로 접근하였다. 30°내시경을 이용하여 1：100,000 epinephrine과 2% lidocaine이 섞인 용액을 중비갑개의 전면과 후방부의 접형구개구 근처에 주사하였다. 사골동 절제술을 시행한 경우에는 후사골동을 통하여 접형동으로 접근하였지만, 그외에는 구상돌기와 사골포를 건드리지 않은 채 KTP laser나 cutting forceps를 이용하여 양측 혹은 일측의 중비갑개의 일부를 절제한 후 상비갑개의 내측에서 접형동의 자연개구부를 확인한 후 자연개구부 주위를 넓혔다. 비중격의 후방을 손상하지 않은채 접형동의 전벽을 수술시야에 터어키안이 잘 보이고 수술기구의 사용이 불편하지 않을 정도로 제거하였다. 접형동내의 시신경, 경동맥, 터어키안등을 확인한 후 터어키안 주변의 점막을 제거하고 터어키 안의 뼈를 제거하였다. 노출된 경막을 확인하고 laser나 arachnoid knife로 경막을 절개하였으며, 경막내 종양을 ring curette 등을 이용하여 정상 뇌하수체 조직으로부터 제거하였다. 종양을 제거한 후 뇌척수액의 유출이 없는 경우에는 Beriplast(r)와 Avitene(r)을 sellar floor에 대주고 접형동을 항생제를 첨가한 Gelfoam(r)으로 채웠다. 뇌척수액의 유출이 우려되는 경우에는 복부에서 얻은 지방을 경막내로 삽입하고 경막 바깥쪽으로 Beriplast(r), Avitene(r)을 보강하였다. 접형동내에는 Gel-foam(r)으로 packing을 시행하였으며, Merocel(r)을 비강에 packing을 하고 수술 1∼2일 후에 이를 제거하였다. 종양의 크기에 따른 접근방법 수술전 부비동 전산화단층촬영에서 부비동염이 의심되던 환자가 2명이었으나, 두예에서 모두 상악동에 국한되는 염증으로 항생제 치료후 수술하였다. 증례 6, 8, 9, 10에서는 이전에 경비중격 경접형동 뇌하수체 종양적출술을 시행한 병력이 있었다(Table 1). 수술소견에서 종양의 크기는 평균 20 mm(8∼29 mm)로 7예에서는 1 cm 이상이었다. 종양의 범위는 해면정맥동, 접형동 내로 침범하거나 또는 suprasella extension을 한 경우가 8예였으며, 6예에서는 종양이 좌측 또는 우측의 어느 한 쪽으로 치우쳐 있었다. 저자들의 접근방법은 증례 5에서는 종양의 크기가 5 mm로 작고 suprasella extension이 없으며 터어키안(sella turcica)의 좌측에 치우쳐 있었으나 접형동의 크기가 작았기 때문에, 좌측의 사골동절제술을 시행한 후 접형동에 접근하였다. 나머지 9예에서는 사골동절제술 없이 중비갑개를 절제하여 접형동에 접근하였다. 중비갑개를 절제하여 접형동에 접근한 9예중에 수술의 초창기에 시행한 4예에서는 일측으로 접근하였으며 최근의 5예에서는 종양의 크기가 크고 파급된 범위가 넓어서 양측으로 접근하였다. 양측으로 접근할 때 비중격의 후방은 손상시키지 않고 접형동의 전벽을 수술방법에 기술한 것처럼 넓혔다. 6예에서는 sphenoid septa를 제거하였으며, 4예에서는 뇌척수액의 유출이 우려되어 sella floor를 지방으로 폐쇄하였다(Table 2). 결과 수술 후 경과관찰 및 합병증 병리학적 진단은 5예에서 prolactinoma, 4예에서 growth hormone을 분비하는 종양, 1예에서 Rathke's cyst 이었다. 수술이 끝나고 중비갑개를 절단한 부위의 출혈을 방지하려고 packing 하였던 작은 Merocel(r)은 그 다음날 제거하였으며, 비중격을 경유했을 때보다 packing을 가볍게 하고 빨리 제거하여 환자의 불편이 경감되었다. 수술 직후에도 심한 통증을 호소하지 않아서 수술후 5일이내에 퇴원하여 정상 활동이 가능하였다. 수술 후에 주기적으로 환자를 관찰하였으며, 1예에서 수술 후 30일째에 접형동에 발생한 염증을 발견하여 항생제와 외래에서의 처치를 통해 완치하였다. 모든 환자의 수술부위를 외래에서 내시경을 통하여 직접 관찰할 수 있었으며 평균 21.5개월의 추적 관찰도중 점액류(mucocele)나 뇌척수액의 유출, 그 밖의 특별한 비강내의 합병증은 발견하지 못했다. 특히 4예에서는 과거에 경비중격 경접형동 뇌하수체 절제술을 시행받았던 경우로 또다시 경비중격 접근법이 어려워 내시경을 이용한 경비강 접근법을 사용하였다. 이들 모두 재수술을 성공적으로 마칠 수 있었으며 수술 후 비중격 천공이나 안비등의 합병증을 예방할 수 있었다. 종양이 터어키안의 위쪽이나 주변으로 파급되어 절제가 충분치 못하였던 3예에 대해서는, 증례 3에서는 수술 후 9개월째에 재수술을 시행하였고, 증례 1과 6에서는 각각 수술후 6개월과 8개월째에 방사선치료를 시행하였다. 고찰 현미경을 이용한 경비중격 경접형동 뇌하수체종양 절제술은 비중격을 경유하기 때문에 양측의 비강에 2∼3일동안 packing을 꽉 채움으로 불편을 초래하고 수술 후에 비중격 천공, 비중격 농양, 안비등이 올 수 있다. 수술시 터어키안뿐만 아니라 접형동의 점막을 모두 제거하고 지방으로 폐쇄함으로써 수술 후에 외래에서 수술부위를 관찰할 수 없으며, 따라서 수술부위에 염증 등의 병변이 생겨도 이를 빨리 알아내지 못하며 점막을 완전히 제거하지 못할 경우에는 수술후에 점액낭종이 생길 수 있다. 이에 비하여 내시경을 이용한 경비강 경접형동 뇌하수체 절제술은 밝고 넓은 시야가 확보됨으로 접형동의 중요한 구조물을 잘 관찰할 수 있어서 이들의 손상을 줄일 수 있다.7) 비중격을 경유한 술식은 구순하절개나 외비절개술을 요하는데,8) 구순하절개를 피함으로써 구강으로부터의 감염이나 뇌막염과 상치아의 무감각증, 수술 후 틀니착용의 어려움을 해결할 수 있으며,9)10)11) 외비절개술을 피함으로써 콧등 주변의 부종 및 반상출혈을 피하고, 피부절개에 따른 피부의 농양이나 피부괴사를 방지할 수 있어서 수술 후 외관상에 잇점이 있다. 또한 비중격 접근을 함으로써 올 수 있는 비중격 천공, 비중격 농양, 안비 등의 합병증을 예방하고, 비중격 접근에 소요되는 수술시간을 줄일 수 있으며, 비강내 packing을 한쪽만 시행한다던지 packing 기간을 줄여서 코막힘, 수술후 통증, 이관의 장애가 줄어 환자의 불편이 적고, 입원 일수를 줄일 수 있다. 수술 후에도 접형동 점막을 보존하고, 접형동을 폐쇄하지 않기 때문에, 술후 외래에서 경과관찰을 할 때에도 접형동내를 내시경으로 직접 관찰할 수 있어서, 뇌척수액의 유출이라던지 수술 후 발생되는 접형동의 병변을 조기에 알 수 있고 수술 후 점액류의 발생을 줄일 수 있다.13)14) 저자들의 경우도 증례 3에서 수술후 접형동염이 있었으나 조기에 내시경으로 병변을 발견하고 항생제 및 외래에서의 치료로 완치되었다. 하지만 내시경 경비강 접근법은 비강이 심한 비중격만곡증이나 비중격 점막의 비후가 있는 경우에는 기구가 들어가기 어려워 시행하기 힘들다.16) 저자들의 경우에도 심한 비중격만곡증이 있거나 접형동의 크기가 작아서 기구가 들어가기 어려운 경우에는 경비중격 접근법을 이용하였다. 그러나, 이전에 경비중격 접형동수술이나 비중격교정술과 같은 비중격수술의 병력이 있어서 다시 비중격으로 접근이 힘든 경우에는 내시경을 이용한 경비강 접근법을 시행하였다. 증례 6, 8, 9, 10은 과거에 이미 경비중격 경접형동 뇌하수체 절제술을 시행받았으며, 증례 8, 10은 이전에 방사선 치료도 시행받은 상태여서 다시 비중격을 경유하여 들어가기 힘든 경우였지만, 경비강 접근법을 이용하여 성공적으로 종양을 적출하였으며, 현재까지 아직 재발의 증거는 없었다. 그러나, 내시경의 시야는 단안으로 되어 있어서 깊이감을 느낄 수 없으며 수술기구를 한손으로 사용하기 때문에 종양의 출혈이 많은 경우에 불편한 점이 있어서 어려움이 있다.15)16) 하지만 한손으로 사용함으로 발생하는 불편함은 endoscopic holder를 사용함으로써 해결할 수 있으며 본 연구에서도 증례 7, 8, 9, 10은 endoscopic holder를 설치한 후 양손을 이용하여 수술하였다. 각도가 있는 내시경은 시야가 굴절되어 보이기 때문에 접형동과 터어키안의 내시경적 해부에 익숙하지 않은 경우 수술부위를 착각할 수도 있다. 종양의 범위가 터어키안의 위쪽이나 주변으로 심하게 파급된 경우에는 비중격 경유와 마찬가지로 종양이 많이 남게 될 수도 있다. 저자들의 경우도 3예에서 종양이 터어키안의 위쪽이나 주변으로 파급되어 절제가 충분치 못하였으며, 수술후 방사선치료나 재수술과 같은 추가치료를 시행하였다. 저자들의 경우 수술의 초기에는 종양의 크기가 작고 좌측이나 우측 한쪽에 치우쳐 있을 때 경비강 경접형동 수술법을 선택하여 한 쪽의 비강으로 접근하였으며 접형동의 중격을 보존하였다. 그러나, 비강이 좁거나 종양이 중앙에 위치한 경우, 또는 1 cm를 넘을 경우에는 양측의 비강으로 접근하고 접형동의 중격을 제거하였다. 터어키안까지 접근하는 데는 출혈이 미미하지만, 중비갑개의 하단을 자르는 데는 다소 출혈이 있어서 cutting forceps 보다는 laser를 이용하여 절단하는 것이 편리하였다. 증례 2, 9에서 수술도중에 종양이 출혈이 많아서 어려움을 겪었지만, Endoscrub(r)을 내시경에 부착하여 시야를 좋게 하였으며, 수술의 술기가 익숙해짐에 따라서 이와 같은 어려움이 줄게 되었다. 결론 내시경을 이용한 경비강 경접형동 뇌하수체 종양절제술은 수술중에는 수술시간을 단축할수 있고 접형동내의 구조물을 잘 관찰하게 하여 주변 구조물의 손상을 덜 수 있다. 수술 직후에도 환자의 통증이나 이환을 줄여서 회복이 빠르며, 경비중격접근법에서 발생할 수 있는 합병증을 예방할 수 있다. 또한 수술 부위를 외래에서 내시경을 통하여 쉽게 관찰함으로써 합병증을 빨리 발견할 수 있게 한다. 특히 과거에 경비중격접근법으로 수술한 후 종양이 재발되거나 남아있어서 재수술이 필요한 환자에서 유용하게 행하여 질 수 있는 접근법으로 생각된다.
REFERENCES
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