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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(2): 232-236. |
| Four Cases of Large Cerebellopontine Angle Tumors Removed by Translabyrinthine Approach. |
| Chan Min Park, Cheul Hwangbo, Jong Heon Shin, Soo Joon Sohn |
| Department of Otolaryngology, Fatima Hospital, Taegu, Korea. mdjk@ppp.kornet.nm.kr |
| 경미로접근법으로 제거한 거대 소뇌교각종양 4례 |
| 박찬민 · 황보철 · 신종헌 · 손수준 |
| 파티마병원 이비인후과 |
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| 주제어:
거대 소뇌교각종양ㆍ경미로접근법. |
| ABSTRACT |
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Several approaches to the cerebellopontine angle and internal auditory canal have been described for the removal of large acoustic tumors. Of these, the translabyrinthine removal of the large cerebellopontine angle tumors requires extensive removal of bones in order to manage the low-lying tegmen, the anterior sigmoid sinus, and the high jugular bulb. We removed 4 large cerebellopontine angle tumors by the translabyrinthine approach alone. All tumors were totally removed with acceptable facial nerve function. There was a case of CSF leak which was repaired at the revision surgery. |
| Keywords:
Large cerebellopontine angle tumorㆍTranslabyrinthine approach |
서론
소뇌교각부는 후두개와의 추체골과 소뇌 및 교로 둘러싸인 공간으로 청신경, 안면신경 등을 비롯한 다수의 뇌신경과 전하소뇌동맥 등 뇌간의 중요혈관들을 내포하고 있다. 이곳에는 청신경초종을 비롯한 여러 종류의 종양이 발생하여 다양한 이과적, 신경학적 증상을 야기할 수 있다.
이러한 소뇌교각부는 두개강내에서도 심부에 위치하고 있어 이들 종양에 대한 외과적 접근이 간단치 않아 그간 여러가지 접근법들이 개발되어 왔다. 금세기초에 신경외과의에 의해 후두하접근법이 제시된 이래1) 1960년대 이후 이과의에 의해 수술현미경을 이용한 경미로접근법2)과 중두개와접근법3) 그리고 경와우접근법4) 등이 개발되어 오늘날에는 사망율을 크게 낮추면서 종양의 완전절제가 가능케 되었다.
소뇌교각종양에 대한 수술적 접근법의 선택은 대개 잔존청력의 보존여부와 종양의 크기에 의해 결정된다.5) 그 중 경미로접근법은 소뇌교각부에 최단거리로 도달할 수 있는 방법으로, 종양의 크기에 관계없이 완전절제가 가능하고 안전하며 이과의들에게 익숙하여 가장 많이 사용되는 방법으로 알려져 있다.6) 그러나 이 방법이 잔존청력을 희생해야 하며 4cm이상의 거대종양에 대해서는 노출이 불충분하다는 논란이 있고7) 병용접근법의 필요성이 제기되기도 하였다.8)
최근 저자들은 경미로접근법으로 4례의 거대 소뇌교각종양을 제거할 수 있었기에 각 증례의 임상양상 및 치료결과를 보고하고자 한다.
증례
증례 1：
60세의 여자환자로 7년간의 좌측 이명과 3년간의 좌측 청력소실, 현기증 등을 주소로 내원하였다. 이학적 검사상 양측 고막은 정상이었으며 Hitselberger검사는 음성이었다. 안면의 마비나 감각둔마는 없었으며 기타 뇌신경의 장애소견도 보이지 않았다. 순음청력검사상 우측은 정상이었으나 좌측은 전농의 소견을 나타내었다. 좌측은 등골근반사가 소실되었으며 온도안진검사상 반규관 마비의 소견을 보였다(Table 1). 뇌 자기공명영상(Magnetic Resonance Imaging, 이하 MRI)상 조영증강이 잘 되는 5 cm 크기의 종양이 좌측 소뇌교각부에서 발견되었다(Fig. 1). 청신경종을 의심하여 1996년 3월 경미로접근법을 이용하여 제거수술을 시행하였으며, 수술방법은 다음과 같다. 전신마취하에 환자의 체위를 앙와위로 두고 두부를 반대측으로 돌려 고정시켰다. 이개후방 3~4 cm 지점에서 C자 형태의 피부절개를 가한 후 연조직을 박리하여 유양돌기 전부 및 후두골 일부를 노출시켰다. 광범위한 유양동 삭개술을 시행하고 중두개와 및 S상정맥동을 덮고 있는 골판을 제거하여 감압함으로써 수술시야를 확장하였다. 이때 S상정맥동위에는 얇은 골편 일부를 남겨놓아(Bill's island) 미로적출이나 내이도 노출 등에서 드릴을 사용할 때 정맥동의 손상을 방지하였다. 유양돌기의 크기가 작지는 않았으나 소뇌교각의 노출을 극대화하고 필요시 병용접근법을 위해 S상정맥동의 후방 및 측두골 인부, 그리고 경정맥구 주위의 골을 충분히 제거하였다. 안면신경의 고실 및 유양분절을 확인한 후 미로적출을 시행하고 이어서 내이도의 후방 및 상, 하방의 골을 제거하여 내이도 경막을 노출시켰다. 중, 후두개와 및 내이도의 경막을 완전히 노출시키자 후두개와 경막을 광범위하게 침범한 종양이 관찰되어 청신경종 보다는 수막종을 의심하게 되었다. 종양은 전방으로 많이 자라 사대에 근접하였고, 상방으로는 천막과, 그리고 하방으로는 경정맥구와 각각 닿아 있었다. 내이도에서 종양의 침범을 받지 않은 안면신경 및 와우신경, 전정신경을 확인한 후 소뇌교각에서 종양의 중심부를 초음파흡인기, 흡인기, 미세겸자 등으로 파낸 뒤 남은 종양을 박리하여 제거하였다. 종양으로부터의 출혈은 비교적 많았으나 충분한 시야가 확보되어 와우를 제거하지 않고 전방으로 발전한 종양을 제거하였다. 종양과 뇌간, 하부 뇌신경들과의 유착은 심하지 않아 S상정맥동 후방의 경막을 절개하지 않고도 수술시야에서 종양의 전적출이 가능하였다. 안면신경의 두개내 분절은 종양의 전방에 위치하였고 종양과의 유착은 심하지 않았다. 후두개 경막의 광범위한 결손부위를 측두근막으로 막고 이관 및 상고실을 Surgicel(r), 근육편 등으로 폐쇄한 후 유양동은 복부지방으로 충전하였다. 수술직후 안면마비나 뇌척수액 누출 등은 발생하지 않았으며 병리조직검사상 수막종으로 확진되었다.
증례 2：
65세의 여자환자로 5년간의 우측 청력소실과 이명 그리고 1년간의 우측 안면 감각둔마, 현기증, 운동실조 등을 호소하여 내원하였다. 이학적 검사상 양측 고막은 정상이었다. 우측은 순음청력검사상 전농이었고 등골근반사는 소실되었으며 온도안진검사상 dead labyrinth의 소견을 보였다(Table 1). 뇌 MRI상 4.2 cm 크기의 낭성 종양이 우측 소뇌교각부에서 관찰되었다(Fig. 1). 경미로접근법을 이용한 제거수술시 종양의 실질은 흡인으로 용이하게 제거되었으나 피막이 안면신경의 내이도분절과 유착되어 있었고 후두개와 내에서는 삼차신경과도 유착을 보였다. 종양이 쉽게 감압되어 큰 어려움 없이 피막을 모두 제거하였다. 수술직후 House-Brackmann grade9)(이하 grade) V의 안면마비가 발생하였으며 12개월 뒤의 추적관찰에서 grade III로 호전되었다. 병리조직검사상 청신경초종으로 확진되었다.
증례 3：
39세의 여자환자로 3년간의 좌측 청력소실과 이명 그리고 약 1년간의 좌측 안면의 마비와 감각둔마 등을 주소로 하여 내원하였다. 이학적 검사상 양측 고막은 정상이었으며 좌측은 Hitselberger검사가 양성이었고 grade II의 안면마비가 관찰되었다. 우측의 청력은 정상이었으나 좌측은 순음청력검사상 60 dB의 감각신경성 난청을 나타내었고 등골근반사는 음성이었다(Table 1). 뇌 MRI상 5 cm 크기의 조영증강이 잘 되는 종양이 좌측 소뇌교각부에서 관찰되었다(Fig. 1). 수술소견상 상전정신경에서 기시한 종양은 내이도에서 안면신경과 유착되어 있었고 소뇌교각을 벗어나 천막, 삼차신경, 그리고 높게 위치한 경정맥구와도 유착을 보였다. 종양이 거대하고 유양동이 좁아서 S상정맥동의 후방 및 측두골 인부의 골을 광범위하게 제거하여 수술시야를 확장하였다. 경정맥구를 덮고 있는 골판을 제거한 후 Surgicel(r)과 bone wax를 이용하여 경정맥구를 하방으로 압박하고 이어서 내이도 하방의 골을 제거하여 종양의 하부를 노출시켰다. 후두개 경막을 크게 열자 유양동으로 밀려나오는 종양을 볼 수 있었으며 종양의 피막을 열고 실질을 조금씩 제거하였다. 종양의 실질이 상당부분 제거되고 후두개와가 감압된 후 전방 및 상방으로 안면신경, 삼차신경 및 천막과 유착된 종양의 피막을 제거하였으며 경정맥구 주위의 하부 뇌신경들을 확인한 후 남은 종양을 모두 제거하였다. 수술후 뇌척수액 비루가 발생하여 보존적 치료로 호전되지 않아 재수술을 시행하여 후두개와 경막의 누공을 찾아 폐쇄하였다. 수술직후 grade V의 안면마비가 발생하였으며 5개월 뒤의 추적관찰에서 grade III로 호전되었다. 병리조직검사상 청신경초종으로 확진되었다.
증례 4：
56세의 여자환자로 3일간의 구토를 주소로 하여 응급실을 통해 내원하였다. 이학적 검사상 양측 고막은 정상이었으며 Hitselberger검사는 음성이었다. 순음청력검사상 우측 65dB의 감각신경성 난청을 나타내었고 온도안진검사상 우측 dead labyrinth의 소견을 보였다(Table 1). 뇌 MRI상 조영증강이 잘 되는 3.8 cm 크기의 종양이 우측 소뇌교각부에서 관찰되었다(Fig. 1). 수술소견상 종양은 후두개 경막을 침범하고 있었으며 주요 뇌신경이나 혈관, 천막 등과의 유착은 없었다. 전방으로 돌출한 S상정맥동을 후방으로 견인하여 시야를 확보한 후 침범된 경막과 함께 종양을 전적출하였다. 수술직후 안면마비나 뇌척수액 누출 등은 발생하지 않았으며 병리조직검사상 수막종으로 확진되었다.
고찰
소뇌교각종양의 수술목적은 생명을 보존하고 안면신경의 기능을 유지하며 가용청력을 보존하는데 있으며10) 수술방법의 선택은 잔존청력의 정도와 종양의 크기, 종양의 내이도내 침범깊이, 술자의 경험 및 선호도 등에 의해 결정된다.5) Brackmann 등6)은 청력이 좋을 경우 소뇌교각에 존재하는 종양의 크기가 0.5 cm이하면 중두개와접근법을, 0.6~2 cm면 후두하접근법을 사용하여 잔존청력의 보존을 도모하고 그 이외의 경우는 모두 경미로접근법을 쓴다고 하였다.
경미로접근법은 소뇌교각에 가장 짧은 거리로 도달할 수 있는 방법으로, 견인에 의한 소뇌손상이 경미하여 술후 운동실조가 발생하지 않으며 내이도의 외측단을 완전히 노출하므로 종양의 완전한 적출이 가능하고 안면신경의 확인 및 보존이 용이하며 술후 두통이나 뇌척수액 누공의 발생이 적다.11) 이러한 경미로접근법이 중간크기 이하의 종양적출에는 적당하나 거대종양의 노출에는 불충분하다하여7) 여러 가지의 병용접근법이 제시되었으나8) Tos 등12)은 300례의 청신경종양에 대해 경미로접근법만을 적용하여 97%에서 전적출에 성공하였다고 보고한 바 있으며 Brackmann 등,6) Friedman 등,10) Fagan 등13)도 청신경종양은 크기에 관계없이 모두 경미로접근법으로 전적출이 가능하다고 하였다. 저자들이 경험한 거대 소뇌교각종양 4례는 모두 가용청력을 가지고 있지 않았으며 반대측의 청력이 좋았으므로 경미로접근법에 의한 수술을 시행하였다. 전례에서 종양은 소뇌교각을 벗어나 전방으로는 사대에 근접하고 상방으로는 천막과, 그리고 하방으로는 경정맥구와 각각 닿거나 유착되어 있었으므로 충분한 시야를 확보하기 위해 광범위한 골제거를 시행하였다. 측두골 인부를 2 cm이상 제거하여 중두개와 경막을 상부로 견인하였고 S상정맥동 뒤쪽의 후두골을 3 cm이상 제거하여 S상정맥동을 후방으로 견인하였으며 경정맥구 주위의 골을 모두 제거하여 경정맥구를 아래쪽으로 압박하였다. 이와 같은 방법으로 특히 증례 3, 4에서와 같이 높게 위치한 경정맥구나 전방돌출된 S상정맥동으로 인해 유양돌기가 협소할 때 효과적으로 수술시야를 확장할 수 있었다. 전례에서 천막이나 S상정맥동 혹은 S상정맥동 후방의 경막을 절개하지 않고도 뇌경색이나 공기색전증 등 심각한 합병증없이 종양의 전적출이 가능하였다. Suh 등,14) Tator 등8)은 거대종양의 경우 경미로접근법과 함께 천막을 절개하거나 경와우접근법 혹은 후두하접근법 등을 병용한다고 하였으나 이들 방법은 수술시간이 길어지고 외이도를 폐쇄해야 하거나 정맥동의 결찰에 따른 뇌부종 등의 합병증을 일으킬 수 있다. 다만 수막종은 청신경종과는 달리 내이공에 위치하지 않는 경우가 많고 천막을 침범하기 쉬우며 재발의 우려가 있고 출혈이 많아 좀 더 광범위한 접근법이 필요하다.15) 수막종으로 확진된 증례 1과 4는 천막과의 유착이 심하지 않아 경미로접근법만으로 전적출이 가능하였으나 절제 후 후두개 경막의 결손이 커서 측두근막으로 막았으며 만약 종양이 천막의 상부로 발전하였거나 경정맥구와의 유착이 심했더라면 위와 같은 병용접근법이 필요했으리라 생각된다.
경미로접근법은 안면신경의 보존이 가장 용이한 방법이다. 안면신경은 대개 종양의 앞쪽에 위치하게 되고 술자는 종양의 뒷면을 먼저 만나게 되므로 안면신경이 손상받을 확율이 다른 접근법에 비해 상대적으로 작다. 또한 뇌경막을 열기 전에 내이도의 외측단, 즉 저부에서 안면신경을 먼저 확인할 수 있어 안면신경의 전장을 보존하면서 종양을 제거할 수 있다. 증례 1과 4는 수막종으로서 종양이 내이도를 침범하지 않아 안면신경의 보존이 용이하였으나 증례 2와 3의 경우 청신경종이 내이도에서 안면신경과 유착되어 있어서 종양제거시 견인 등에 의한 손상을 받아, 신경의 연속성을 유지했음에도 불구하고 수술직후 grade V의 안면마비가 발생하였다. 따라서 안면신경과 심하게 유착되어 있을 경우 종양의 피막을 일부 남겨두는 것도 고려해야 할 것으로 생각되었다.
REFERENCES
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15) Thedinger BA, Glasscock ME, Cueva RA. Transcochlear transtentorial approach for removal of large cerebellopontine angle meningiomas. Am J Otol 1992;13:408-15.
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