교신저자：김선태, 405-760 인천광역시 남동구 구월동 1198  가천의과대학교 길병원 이비인후과학교실
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서     론

   비인강 혈관섬유종은 주로 청소년기의 남성에서 호발하며, 증상으로는 잦은 비출혈, 비폐색, 구호흡, 안면변형 등을 보인다. 조직학적으로는 양성이지만 임상적으로는 술후 재발을 잘하고 주위 조직으로 침범을 하는 악성의 특징을 가진다.¹⁾²⁾ 수술적 접근법으로 혈관섬유종의 크기에 따라 경구개 접근법이나 측면 비절개술 등이 있으며³⁾⁴⁾⁵⁾ 최근에는 혈관섬유종이 비강 내에만 국한되어 있는 경우 비내시경을 이용하여 제거하기도 한다.⁶⁾ 그러나 종양이 비강뿐 아니라 익돌구개와 외측까지 진행된 경우에는 내시경만으로 종물을 제거하기가 용이하지 않으며 추가적인 접근법이 필요할 수도 있다.⁷⁾ 저자들은 익돌구개와(pterygopalatine fossa)를 침범한 혈관섬유종 2예를 경상악 미세수술 및 비내 내시경 접근술을 같이 사용하여 종양 적출술을 시행하여 좋은 결과를 얻었기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

증  례 1：
   14세 남자 환자로 수년 전부터 있던 비폐색과 내원 3개월 전부터 시작된 잦은 비출혈을 주소로 내원하였다. 이학적 검사상 좌측 비강내 자주색의 용종성의 종괴가 비강을 완전히 채우고 있었고 전산화 단층 촬영상 좌측 비강과 좌측 접형동을 채우고 있는 조영 증강된 병변이 관찰되었으며, 이 병변은 좌측 익돌구개와까지 침범되어 있었다(Fig. 1). 환자는 수술 2일 전 혈관 조영술을 시행하였고 종물의 영양 동맥인 좌측 내상악동맥과 그 분지들을 확인한 후 polyvinyl alcohol을 이용하여 색전술을 시행하였다. 수술은 구순하 접근으로 상악동 전벽을 개방한 후, 상악동 후골벽을 제거하여 골막을 노출시킨 후 절제하여, 익돌상악와에 있는 종물을 노출시켰다. 미세현미경을 통해 종물과 붙어있는 내상악동맥과 그 분지인 접형구개동맥, 하행구개동맥을 모두 찾아 클립과 실을 이용하여 이중으로 결찰한 후 절단하였다. 이후 종양을 주위로부터 박리한 후 상악동을 통해 제거하였고, 비강 내와 접형동 내에 남아있는 종양은 내시경을 통하여 제거하였다(Fig. 2). 종양의 기원은 접형구개공으로 확인되었으며 접형동과 좌측 비강을 완전히 채우고 있었고, 좌측 익돌구개와까지 침범하였으나 측두하와, 익상돌기, 안와 등은 침범하지 않았고 수술 시 출혈량은 50 cc 미만이었다. 적출된 종양은 육안적으로 옅은 자주색의 비교적 표면이 매끄럽고 주위와 경계가 명확하였으며 매우 두껍고 질긴 피막을 가지고 있었고, 크기는 3×2×0.5 cm이었다. 병리조직학적 소견상 방추형의 섬유세포를 포함한 섬유간질 사이로 풍부한 혈관의 증식을 보이는 혈관섬유종 소견을 보였으며 악성세포는 관찰되지 않았다(Fig. 3). 패킹은 수술 3일 후에 제거하였으며 수술 6일 후에 별다른 이상 없이 퇴원하였다. 수술 3개월 후에 추적 전산화 단층 촬영상 병변은 관찰되지 않았고(Fig. 4), 수술 후 18개월까지 시행한 이학적 검사 및 부비동 전산화 단층 촬영상 재발의 소견은 보이지 않았다.

증  례 2：
   21세 남자 환자가 약 1개월 전부터 발생된 좌측 비출혈 및 비폐쇄를 주소로 내원하였다. 환자는 7년 전 좌측 비인강 혈관섬유종으로 구개접근법을 통한 종물 적출술을 시행 받았고, 5년 전 다시 좌측 비강내 재발의 소견을 보여 비내시경적 접근으로 수술을 시행받았다. 그러나 최근 내원 시 이학적 소견상 좌측 비강내 표면이 매끄럽고, 옅은 붉은 빛을 띄는 종물이 관찰되었다. 전산화 단층 촬영상 종물이 좌측 익돌구개와 및 비인강 부위에서 관찰되어 혈관섬유종의 재발이 의심되었다(Fig. 5). 수술 1일 전 혈관 조영술을 시행하여 종물의 영양 동맥인 좌측 내상악동맥과 그 분지들을 확인한 후 색전술을 시행하였다. 수술은 증례 1의 경우와 같이 구순하 접근으로 상악동 전벽과 후벽을 개방한 뒤 CT에서 보이는 얇은 뼈로 둘러싸여 있는 익돌상악와에 있는 종물을 노출시킨 후 증례 1과 같은 방법으로 제거하였다. 수술 3개월 후에 추적 전산화 단층 촬영상 병변은 관찰되지 않았고(Fig. 6), 수술 후 12개월까지 시행한 이학적 검사 및 부비동 전산화 단층 촬영상 아직까지 재발의 소견은 보이지 않고 있다.

고     찰

   비인강 혈관섬유종은 대개 접형구개공 지점에서 발생하지만 비갑개, 부인두강 등에서도 발생할 수 있고 비강, 비인두, 익돌상악와, 측두하와, 익상돌기, 안와까지 침범할 수 있기 때문에 지금까지 다양한 수술 방법이 시도되었다.^2)3)4)5) 수술 시 접근 방법은 구내법, 비내법, 경구개법, 경상악법, 측비 절개법, 구순하 안면중심접근법, 측두하 절개법, 측두하와 접근법, 악안면 접근법, 악안면 이전술 등 다양한 방법이 보고 되었다.⁵⁾ 수술적 접근법의 선택에서 가장 중요한 고려 사항은 종양의 위치, 크기 등 종양의 병기이며, 이외에 수술적 시야 확보와 지혈, 환자의 나이, 병변의 위치와 크기, 추적 관찰의 용이성, 환자의 순응도, 미용적인 측면도 고려하여야 한다.³⁾
   비인강 섬유종에 대한 비내 내시경적 접근술은 주로 종양의 크기가 작아서 비인강, 비강 및 사골동 및 접형동에 국한되어 있는 경우에 사용되어져 왔고 최근에는 중간크기의 병변에서도 이용되고 있다.⁶⁾⁷⁾ 최근에는 익돌구개와까지 침범한 종양의 경우에서도 비내시경적 접근방법이 사용되고 있는데 이는 상악동 자연공을 크게 확장한 후에 상악동 후벽을 내측에서 외측으로 제거하여 익돌구개와로 접근하는 방법이다.^8)9)10) 이러한 접근은 익돌구개와에 있는 종양의 조직검사나 제거에 있어 안전하고 효과적인 방법이라고 하였으며,⁸⁾ Scholtz 등⁷⁾은 익돌구개와를 침범한 12예 중에서 6예에서만 순수하게 비내시경적 접근술로 제거하였고 나머지 6예는 비외접근법을 시행하여 보다 제한적인 경우에만 비내시경적 접근이 가능하다고 하였다.
   따라서 혈관섬유종이 접형구개공에서 가까운 곳에 있는 경우는 비내시경만으로 접근이 가능하나 만일 익돌구개와 외측으로 진행된 경우는(Sesson 11) 병기에 의해 Ⅱb 이상) 비내시경만으로 접근 시에는 수술 각도가 매우 좁고, 기구사용에 제한 적일 수 있으며, 무리하게 박리 시에 출혈의 가능성이 높다. 또한 출혈이 과다할 때 시야를 잃게 될 가능성이 있다.¹²⁾¹³⁾ Har-El 등¹³⁾은 익돌구개와에 있는 9개의 양성종양에 대해 내시경을 비내접근법과 경상악 접근법에 같이 사용하여 좋은 결과를 얻었다고 보고하였다 이들은 오직 내시경만으로 접근하여 저자들의 경우처럼 현미경을 이용한 미세수술기법을 같이 이용한 것과는 다르다. 
   국내에서도 Lee 등¹⁴⁾은 총 19예 중 12예에서 비내 내시경 제거술을 이용하였는데 이들은 Sessions의 병기에 의하면 주로 Ⅱb 이하라고 보고하였다. 그러나 이중 Ⅱb기 한 예에서 재발하였는데 이는 접형구개와로 진행된 종양의 일부분이 남아 있었던 것으로 추정하였다. An 등¹⁵⁾의 보고에 의하면 비내시경만을 이용한 경우는 모두 병기가 Ⅱa인 경우이었고 병기가 Ⅱb 이상인 경우에는 비외접근법과 비내시경술을 병용하였다. 또한 Ⅱa인 경우에 비해 Ⅱb의 경우에는 출혈량이 2배 이상 증가하여 병기에 따른 접근법이 중요함을 보여주었다. 따라서 이들은 비내시경술은 병기가 Ⅱa 이하인 경우에는 비내시경술로 접근이 가능하지만 익돌구개와, 측두하와, 그리고 해면정맥동 주위로 침범하는 병기 Ⅱb 이상의 경우는 비외접근법을 병용해야 된다고 주장하였다. 따라서 익돌구개와에 있는 혈관섬유종에 대해서 내시경적 접근을 시도시에는 종양의 크기 및 주변조직과의 관계를 확인하고, 술자의 내시경 수술에 대한 숙달과 정확한 해부학적 지식이 필요하며, 술중 출혈이 과다 시에는 비외 접근법으로 전환할 수 있는 준비를 갖추고 하는 것이 좋을것으로 생각한다.
   저자들의 경우에 있어서도 2예 모두 익돌구개와로 침범한 Ⅱb의 병기로 경우로 단순한 접형구개와의 확장에 의한 박리가 익돌구개와에 종양의 일부가 남을 가능성이 높다고 생각되어 병합 접근법을 시도하게 되었으며 이러한 접근법은 아직 국내에서 보고된 바가 없다. 첫번째 증례에서는 종물의 위치가 접형구개공 상부에서 시작되어 접형동과 좌측 비강, 좌측 익돌구개와 외측까지 침범되어 있었고. 수술 후 현재 18개월까지 재발 없이 추적 관찰 중이고 두번째 증례는 이미 과거에 구개접근법 및 비내시경술 등을 시행 후 2번이나 재발했던 경우로 익돌구개와에 뼈로 둘러싸인 혈관섬유종이었기 때문에 이와 같은 경상악 미세수술을 이용하여 완벽하게 제거하고자 하였다. 익돌구개와는 상악동 후벽부위로서 이 부위에 대한 전통적인 접근법은 상악동 전후벽을 관통하여 제거하는 microsurgical transmaxillary-transantral 접근법이다.¹⁶⁾ 이 방법은 주로 비출혈 시 내상악동맥을 묶을 때 사용되는 방법으로 경상악 미세 수술을 비내시경적 제거와 함께 사용할 때의 장점은 종양의 침범이 익돌상악와 후방, 측두하와, 두개저까지 이르는 모든 경우에서 수술이 가능하고 이외에도 내상악동맥의 직접적인 결찰을 하며 수술시 출혈 위험을 줄일 수 있다. 또한 미용적, 기능적 측면에서도 양호한 결과를 가지며 수술 후 전비경과 비내시경만으로도 추적 관찰이 가능하다. 하지만 이 술식은 미세수술에 대한 광범위한 경험, 수술 술기, 익돌상악와 접근 경로에 대한 해부학적 지식이 필요하다.¹⁾ 또한 아직 상악동이 충분히 발달되지 않은 경우에 있어, 술후 상악동의 발달에 지장을 초래할 수 있으며, 상악동 전벽 파괴로 인한 술후 낭종의 발생과, 상악동 후벽의 재건에 어려움이 있을 가능성이 있다.¹⁶⁾
   저자들은 비내시경만으로는 접근이 어려운 익돌구개와에 있는 혈관섬유종에 대해서 내시경 단독으로 제거하기보다는 저자들의 경우와 같이 현미경을 이용한 경상악 미세수술을 비내시경 접근과 병행한다면 보다 완벽하게 종양을 제거할 수 있어 재발률을 낮출 수 있으리라고 생각되어 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

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